Дифенин (международное название Фенитоин) – это препарат, который был выведен из гликолилмочевина. Средство используется для расслабления мышечной ткани скелета, снижения ее тонуса, устранения нарушений сердечного ритма, снижения проявления приступов боли.
Также препарат оказывает ярко выраженный противосудорожный эффект без снотворного эффекта, что выгодно отличает его от других подобных. Снижает длительность судорожных припадков.
Относится к группе противоэпилептических препаратов.
Фармакологическое действие
Основное заболевание, при котором употребляют Дифенин – эпилепсия. Во время приступов этой болезни, в моторной коре головного мозга
Формула фенитоина
происходят изменения, в борьбу с которыми вступают основные элементы препарата.
За счет наличия фенитоина — основного компонента препарата, происходит компенсация границ возбудимости, вследствие чего, наступает убывание натрия, который находится в мембранных клетках. Это также характеризуется снижением потенциала нейронной связи (СПС).
Именно этот факт приводит к тому, что в смежных областях головной коры запускается процесс торможения очагов эпилепсии. Кроме этого, главный элемент препарата оказывает положительное влияние на ствол головного мозга, что подавляет активность его центров.
Такое воздействие имеет влияние на большие эпилептические припадки, а в частности, на их тонический этап.
Фармакокинетика средства
В зависимости от схемы приема препарата и его дозировки определяется время максимальной концентрации действующего вещества в крови. Оно колеблется в пределах 3-12 часов.
Распределение лекарственных элементов средства происходит по центральной нервной системе. А также оседает в тканях и попадает в семенной эякулят, цереброспинальную жидкость, желчь, слюну, грудное молоко и пищеварительный сок. Связывается с белковым веществом в крови на 70 – 95%.
Препарат расщепляется печенью и образует пассивные продукты метаболизма. В данном случае, это 5-(р-гидроксерил) -5-фенилгидантоин.
Примененная дозировка характеризует время выведения, при стандартной дозе это происходит за круглые сутки (+-1 час). Если лекарство употреблялось в течение долгого времени, полное избавление от веществ происходит за 72 часа.
Побочные действия
При применении препарата Дифенин возможны побочные явления, со стороны:
ЦНС и периферической НС:
- изменения настроения;
- спутанность сознания;
- атаксия;
- нистагм;
- головокружение;
- дрожание рук;
- заикание или смазанная речь;
- нарушения сна;
- расстройство координации движений;
- мышечная слабость;
- преходящая нервозность;
- периферическая невропатия.
Пищеварительной системы:
- запор;
- чувство тошноты;
- токсический гепатит;
- рвота;
- травмы печени;
- гиперплазия десен – обычно возникает в течение полугода лечения и, как правило, начинается с гингивита, чаще всего — в возрасте до 23 лет.
Системы кроветворения:
В редких случаях:
- гранулоцитопения;
- лейкопения;
- мегалобластная анемия;
- агранулоцитоз;
- тромбоцитопения;
- панцитопения.
Эндокринной системы:
- расширение кончика носа;
- укрупнение черт лица;
- гипертрихоз;
- выпячивание нижней челюсти;
- утолщение губ.
Обмена веществ:
- гипокальциемия;
- расстройство метаболизма витамина D;
- по причине ингибирования высвобождения инсулина — нарушение усвоения глюкозы.
Костно-мышечной системы:
- контрактура Дюпюитрена;
- периферическая полиартропатия;
- рахит и остеомаляция – при применении препарата длительный период времени с отсутствием достаточного солнечного излучения и покрывающей потребность в витамине D диеты.
Аллергические реакции:
- лекарственная лимфаденопатия;
- лихорадка;
- эозинофилия;
- кожная сыпь по причине тяжелых кожных реакций (синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона).
Прочие:
- болезнь Пейрони.
Механизм действия
В набухшие клетки волокон Пуркинье проникает действующее вещество таблетки и стабилизирует их мембрану, что в свою очередь, приводит к антиаритмическому воздействию. А также уменьшается вероятность проникновения ионов кальция в клетки и происходит блокировка трансмембранных токов.
Мембраностабилизирующее действие предотвращает судороги, защищая нервные и мышечные ячейки от продолжительных нервных импульсов во время активизации организма.
Благодаря гидантоиновой основе, средство выполняет функцию усиления эффекта препаратов, которые употребляются параллельно.
Показания к применению
Применение Фенитоина рекомендовано во время проявления болезней, с судорожным синдромом:
- большие приступы эпилепсии;
- височная эпилепсия;
- эпилептические судороги с потерей сознания или с аурой;
- отклонения ЦНС с нарушениями работы сердца;
- при передозировке кардиотониками;
- тригеминальная невралгия (вспомогательный препарат);
- синдром Меньера.
Статья в тему: Какие пивные дрожжи для набора веса лучше?
Когда прием средства недопустим
Препарат не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компонентному составу, а также при:
- синдроме Морганьи;
- атриовентрикулярной блокаде 2 и 3 степени;
- блокаде сердца синоатриальной формы;
- брадикардия с уменьшением сердечных сокращений;
- недостаточности печени и почек;
- хронической алкогольной интоксикации.
Также из-за возможной потери эффективности действия НИОТ, не рекомендовано смешивать Фенитоин с Делавирдином.
Особые указания
При гиперчувствительности Дифенина к одному из противосудорожных гидантоиновых средств вероятна повышенная чувствительность и к прочим препаратам данной группы.
При эпилепсии резкое прекращение приема Дифенина приводит в некоторых случаях к развитию синдрома отмены, в подобных случаях обычно применяют противосудорожные средства, не являющиеся производными гидантоина.
Фенитоин метаболизируется в печени интенсивно, следовательно, больным с функциональными нарушениями печени, лицам преклонного возраста следует корректировать режим дозирования.
При терапии препаратом, особенно длительной, необходима диета, которая полностью бы удовлетворяла потребность непосредственно в витамине D, важно и воздействие УФ излучения.
Применительно к детям, то использование Дифенина в период их роста приводит к нарушениям со стороны соединительной ткани.
При алкогольной интоксикации острой формы может повышаться в плазме концентрация фенитоина, при хроническом алкоголизме — понижаться.
Во время терапии препаратом Дифенин следует придерживаться осторожности при необходимости управления автотранспортом и сложными механизмами, а также в случае выполнения опасных видов работ, поскольку вероятны при приеме препарата побочные явления и снижение реакций.
Инструкция по применению: схемы и дозы
В зависимости от степени проявления симптомов эпилепсии, принимается по 0,5-1 таблетке Фенитоина 3 раза в сутки. Для оптимизации состояния больного дозировка со временем повышается до 4 таблеток в сутки. Максимальная позволенная доза составляет не более 8 единиц за 24 часа и не более 3 за один прием.
Детская дозировка (5-9 лет) не должна превышать 0,5 таблетки за раз, не более 2 раз в день. Для детей старше 9 лет, дозировка определяется из расчета 5-8 мг на 1 кг тела.
При аритмии рекомендовано употребление средства не более 4 таблеток в день, с учетом того, что первый результат проявляется после 4-х дней приема. После достижения первого эффекта дозировка снижается 3 таблеток.
Также для достижения быстрого результата при запущенности болезни, существует разработанная схема применения:
- 1 день – по 2 таблетки за 4 раза в сутки;
- 2 день – по 1 единице препарата 5 раз в сутки;
- 3 день – 1 таблетка за 5 приемов в сутки;
- с 4 дня и до конца курса приема – 1 единица препарата 3 раза в сутки.
Для снижения возможности аллергической реакции слизистой оболочки на препарат, его необходимо принимать либо до приема пищи, либо после.
Инструкция по применению Дифенина
Дифенин выпускается в форме таблеток, предназначенных для приема внутрь. Дифенин рекомендуется принимать после еды.
Противосудорожный и успокаивающий эффект обеспечивается при приеме 1-3 раза в день по 0,1-0,3 г препарата.
Антиаритмические свойства Дифенина проявляются на 3-5 день при условии приема 0,1 г препарата 4 раза в день. После достижения терапевтического эффекта суточную дозу Дифенина можно снизить до 0,3 г.
Для наступления более быстрого эффекта (к концу 1-2 дня) Дифенин инструкция рекомендует принимать по следующей схеме: в первые сутки 5 раз по 0,2 г, на 2-3 сутки дозу следует снизить до 0,1 г, оставив прежнюю кратность приемов, а с 4 дня количество приемов уменьшается до 2-3 раз в сутки.
Рекомендованная суточная доза Дифенина для детей – 2-4 мг/кг, возможно последующее увеличение суточного количества препарата, но не более 300 мг.
Почечная недостаточность – показание к уменьшению суточной дозы Дифенина в два раза.
Передозировка и действия при ней
Передозировка Дифенином сопровождается основной симптоматикой:
- тошнота со рвотой;
- дрожь в руках;
- расстройства зрения;
- токсический гепатит;
- маятниковые непроизвольные движения глаз;
- нарушение координации движения;
- дизартрия;
- утеря сознания;
- кома, сопор;
- снижение артериального давления;
- дыхательная недостаточность;
- апноэ во сне;
- подавление аппетита;
- запор;
- лимфоаденопатия.
В случае проявления таких симптомов, необходимо оказать пациенту первую помощь. Когда человек находится в сознательном состоянии то можно ограничиться промыванием желудка и приемом сорбентов.
Дыхательную недостаточность или угнетение сердечно-сосудистой системы можно устранить с помощью искусственных носителей воздуха. Лечение происходит только по симптомам. Универсальный антидот пока не найден.
Передозировка может произойти при нарушении схем применения и увеличении разрешенной дозировки. А также этот фактор зависит от количества содержащегося фенитоина в плазме крови. К примеру, непроизвольные движения глаз могут возникнуть при дозировке более 20 мг, а нарушение движения мышц свыше 30 мг.
Дифенин
При одновременном применении с лекарственными средствами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, возможно усиление угнетающего влияния на ЦНС.
При одновременном применении амиодарона, противогрибковых средств (в т.ч. амфотерицина B, флуконазола, кетоконазола, миконазола, итраконазола), метронидазола, хлорамфеникола, хлордиазепоксида, диазепама, дикумарола, блокаторов гистаминовых H1-рецепторов, галотана, изониазида, метилфенидата, омепразола, флуоксетина, эстрогенов, салицилатов, сукцинимидов, сульфинпиразона, сульфонамидов, толбутамида, тразодона возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови, что приводит к усилению его терапевтического действия и увеличивает риск развития побочных эффектов.
Терапевтическое действие противогрибковых средств, клозапина, ГКС, дикумарола, дигитоксина, доксициклина, фуросемида, эстрогенов, пероральных контрацептивов, хинидина, рифампицина, витамина D изменяется при одновременном применении фенитоина.
При одновременном применении с производными фенотиазина (в т.ч. с хлорпромазином, прохлорперазином, тиоридазином), фенобарбиталом, противоопухолевыми средствами возможно повышение или снижение концентрации фенитоина в плазме крови. Влияние фенитоина на концентрацию в плазме фенобарбитала непредсказуемо.
При одновременном применении с ацетазоламидом возможны остеомаляция, рахит.
При одновременном применении с ацикловиром возможно уменьшение концентрации фенитоина в плазме крови и уменьшение его эффективности.
При одновременном применении вальпроевой кислоты в течение нескольких первых недель общая концентрация фенитоина в плазме крови может уменьшаться за счет его вытеснения из мест связывания с белками плазмы вальпроатом натрия, индукции микросомальных ферментов печени и ускорения метаболизма фенитоина. Далее происходит ингибирование метаболизма фенитоина вальпроатом и, вследствие этого, повышение концентрации фенитоина в плазме крови. Фенитоин уменьшает концентрацию вальпроата в плазме крови, вероятно, за счет повышения его метаболизма в печени. Полагают, что фенитоин, как индуктор печеночных ферментов, также повышает образование второстепенного, но обладающего гепатотоксичностью метаболита вальпроевой кислоты.
При одновременном применении уменьшаются концентрации в плазме крови верапамила, нимодипина, фелодипина.
Описан случай повышения концентрации фенитоина в плазме крови и развития токсических эффектов при одновременном применении с габапентином.
При одновременном применении возможно уменьшение концентрации дезипрамина в плазме крови.
При одновременном применении с дилтиаземом, нифедипином возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови и возникновение риска развития токсического действия.
При одновременном применении с дисульфирамом возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови с развитием токсических реакций; с имипрамином, кларитромицином — возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови.
При одновременном применении с карбамазепином, фолиевой кислотой, резерпином, сукральфатом, вигабатрином возможно понижение концентрации фенитоина в плазме крови и уменьшение его терапевтического действия.
У пациентов, получающих фенитоин, возможно уменьшение эффективности парацетамола.
При приеме пиридоксина в дозе 200 мг/сут возможно уменьшение концентрации фенитоина в плазме крови.
При одновременном применении с ритонавиром имеются сообщения о повышении концентрации фенитоина в плазме крови. Полагают, что взаимодействие возможно, но его характер окончательно не установлен.
При одновременном применении с сукральфатом уменьшается всасывание фенитоина.
При одновременном применении с теофиллином возможно уменьшение концентраций в плазме крови фенитоина и теофиллина и уменьшение их эффективности.
При одновременном применении с фелбаматом возможно повышение концентрации фенитоина в плазме крови.
При одновременном применении с фенилбутазоном описаны случаи повышения концентрации фенитоина в плазме крови с развитием токсических реакций.
При лечении дефицита фолиевой кислоты применение препаратов фолиевой кислоты уменьшает эффективность фенитоина.
При одновременном применении с циметидином повышается концентрация фенитоина в плазме крови, возникает риск развития токсического действия.
При одновременном применении с ципрофлоксацином возможно уменьшение или повышение концентрации фенитоина в плазме крови. Взаимодействие неоднозначно.
Особые состояния и указания
Во время курса применения препарата, рекомендуется воздержаться от употребления алкогольных напитков. Но если применить Дифенин с алкоголем единожды, повысится концентрация фенитоина в крови.
При сбое функциональности печени и почек необходима консультация с врачом по вопросу дозирования.
Препарат во время беременности назначается врачами только в том случае, когда вопрос здоровья матери стоит выше риска для вынашиваемого ребенка. После родов, возможно нарушение свертывания крови.
Применение во время лактации запрещено, в силу того, что Дифенин попадает в грудное молоко. Это может вызвать побочную реакцию у ребенка.
Статья в тему: Очень обильные месячные — причины и опасные симптомы, диагностика, методы терапии и профилактика
Взаимодействие с другими препаратами и веществами
Дифенин при параллельном приеме с другими лекарствами:
- Продлевает работу Парацетамола.
- Увеличивает токсичность Аминазина и других препаратов, которые основаны на фенитоазине, сульфаниламиде или резерпине.
- Средства на зверобое снижают скопление фенитоина в плазме. Такое действие может продолжаться в течение 10-14 дней после окончания приема препаратов с этой травой. А также на снижение вещества в крови может влиять Сукральфат, витамин В9, Теофиллин, Нелфинавир и Вигабатрин.
- Кардиодепрессивное действие усиливает соединение препарата с Лидокаином и блакатором β-адренорецепторов.
- Повышение количества фенитоина в крови увеличивают: Дикумарол, Омепразон, Вилоксазин, сукцинимиды, Изониазид, Диазепам, Голотам, Толбутамид, Нифедипин, Амиодарон и любые средства против грибка.
- Препарат снижает эффективность антигрибковых, противоопухолевых средств. Блокируется действие: Метадона, Фуросемида, Дигитоксина, Клозапина, Пароксетина, эстрогенов и оральных контрацептивов.
- Кроме этого, препарат может повлиять на результаты анализов и повысить содержание кальция и витамина В9.
Дифенин, 10 шт., 0.117 г, таблетки
Во время лечения необходим тщательный подбор доз (при эпилепсии определяют концентрацию в крови на 7-10 день лечения) так как увеличение дозы может сопровождаться непропорциональным повышением концентрации плазмы в крови.
У большинства пациентов при приеме стабильных доз поддерживается стабильная концентрация фенитоина в сыворотке. Тем не менее у отдельных пациентов могут отмечаться значительные вариации сывороточных концентраций фенитоина при применении эквивалентных доз. Пациент с большими колебаниями уровня фенитоина в плазме, несмотря на применение стандартных доз, представляет собой сложную клиническую проблему. Определения в сыворотке крови уровня у таких больных имеет решающее значение. В некоторых случаях развитие эпилептического припадка возможно предупредить при концентрации фенитоина в сыворотке 6-9 мкг/мл (24-36 мкмоль/л). Хотя связь между концентрацией препарата, клинической эффективностью и переносимостью различна у пациентов, эффективность лечения следует оценивать по клиническим признакам заболевания и по концентрации препарата в сыворотке, особенно в тех случаях, когда отмечается изменение частоты приступов, при лечении детей и подростков, при подозрении на развитие токсических реакций и в случаи комбинированной противосудорожной терапии.
Не рекомендуется применение Дифенина в монотерапии абсансов и назначение комбинированной терапии в случае совместного развития тонико-клонических судорог и абсансов
Не рекомендуется применение у пациентов с порфирией, так как Дифенин может провоцировать обострение заболевания.
В период лечения необходимо контролировать содержание кальция и фосфора в сыворотки крови. При длительном лечении возможно развитие остеопении, остеопороза, остеомаляции за счет снижения минеральной плотности костей, переломов костей, обусловленное развитием гиповитаминоза Д, гипокальциемии и гипофосфатемии. Точный механизм влияния фенитоина на обмен веществ в костной ткани неизвестен; при длительной терапии фенитоином требуется сопутствующий прием препаратов витамина Д.
При применении Дифенина у детей в период роста повышается риск развития побочных эффектов со стороны соединительной ткани.
При лечении Дифенином в начале терапии ежемесячно, а в последующем раз в полгода необходимо проводить клинический анализ крови, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы, а также контролировать функцию щитовидной железы. Пациенты должны быть информированы о важности строго соблюдения предписанного режима дозирования, внезапное прекращение приема препарата недопустимо и может спровоцировать эпилептический приступ.
Дифенин должен быть незамедлительно отменен при появлении реакций гиперчувствительности или симптомов, предположительно
свидетельствующих о возможном развитии синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла. Лекарственно-индуцированный синдром гиперчувствительности (системная реакция идиосинкразии) — редкое, но потенциально опасное осложнение антиэпилептической терапии. Клинические проявления включают лихорадку, макулопапулезную сыпь, лимфоаденопатию, лейкоцитоз в сочетании с эозинофилией и/или лимфоцитозом. В патологический процесс могут вовлекаться различные системы органов с развитием гепатита, нефрита, пневмопатии и других. Синдром описан при приеме фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала, вальпроатов (встречается крайне редко).
Этиология и патогенез развития синдрома неизвестны. Развитие синдрома чаще всего отмечается в период от 2 до 4 недель с момента начала терапии фенитоином с возможным развитием в период 3-х и более месяцев с начала терапии. В случае развития синдрома требуется отмена фенитоина и назначение соответствующей терапии. Более высокий риск развития синдрома отмечается у пациентов со снижением иммунитета и системными аллергическими реакциями в анамнезе.
Больным с нарушением функции печени, и лицам пожилого возраста необходима коррекция режима дозирования.
При острой алкогольной интоксикации концентрация фенитоина в крови повышается, при хронической интоксикации снижается. Необходимо предупредить пациента о необходимости отказаться от применения алкогольсодержащих напитков при лечении Дифенином.
При лечении Дифенином возможно развитие токсических эффектов со стороны центральной нервной системы при превышении допустимой терапевтической концентрации фенитоина в плазме: делирия, психоза, энцефалопатии или, в редких случаях, дисфункции мозжечка.
В некоторых случаях лечение противоэпилептическими препаратами, в том числе и Дифенином сопровождалось возникновением суицидальных мыслей /попыток. Это было также подтверждено при проведении мета-анализа рандомизированных клинических исследований. Эпилепсия также может провоцировать появление суицидальных мыслей. Пациентов и их окружение необходимо предупредить о возможности появления суицидальных мыслей и, в случае их появления, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Фенитоин может снизить концентрации Т4 в сыворотке. Фенитоин может привести к увеличению в сыворотке крови глюкозы, щелочной фосфатазы и гамма глутамилтранспептидазы (ГГТ).
Дифенин влияет на метаболизм глюкозы и выработку инсулина, возможно развитие гипергликемии при токсической концентрации фенитоина в плазме, поэтому невозможно применение Дифенина в терапии судорог на фоне гипогликемии или судорог, обусловленных метаболическими нарушениями. При лечении противоэпилептическими препаратами, в том числе Дифенином описаны случаи развития тяжелого эксфолиативного дерматита, сопровождающегося лихорадкой, эозинофилией и системными проявлениями ( DRESS -синдром), с развитием угрожающих для жизни состояний и смертельным исходом. Синдром лекарственно-индуцированной гиперчувствительности с эозинофилией ( DRESS ) характеризуется как жизнеугрожающая системная мультиорганная реакция, проявляющаяся высыпаниями, лихорадкой, лимфаденопатией, лейкоцитозом с эозинофилией, гепатитом, а также вовлечением других органов, с развитием нефрита, гематологических нарушений, миокардита, миозита и т.п. При появлении первых признаков необходимо незамедлительно провести полное обследование пациента и прекратить лечение Дифенином.
Отмечались случаи развития острой гепатотоксичности при применении фенитоина, проявлениями которой могут быть желтуха, гепатомегалия, высокий уровень трансаминаз, лейкоцитоз и эозинофилия. Это может быть, как одним из проявлений DRESS -синдрома, так и изолированным синдромом. У таких пациентов необходимо незамедлительно прекратить терапию Дифенином.
При применении Дифенина возможно появление изменений со стороны системы кроветворения, включающие в себя тромбоцитопению, лейкопению, гранулоцитопению, агранулоцитоз и панцитопению, иногда со смертельными исходами. Отмечались случаи лимфоденопатии, доброкачественной гиперплазии лимфатических узлов, псевдолимфом и болезни Ходжкина. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами при развитии данных реакции на фоне терапии фенитоином, и своевременная коррекция терапии. Макроцитоз и мегалобластная анемия успешно купируются при проведении курса лечения фолиевой кислотой. При поражении лимфоузлов могут отмечаться лихорадка, сыпь и поражение печени, однако эти проявления могут и отсутствовать. При любой лимфоаденопатии требуется длительный период мониторинга состояния пациентов с рассмотрением возможности применения противоэпилептических препаратов других групп.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами.
В период лечения необходимо воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторной реакции.
Практический опыт применения
Отзывы пациентов и врачей, которые применяют Дифенин на практике.
Страдаю от эпилепсии не первый год, и после обращения к врачу, он прописал мне Дифенин. Долго боялась его пить, так как была наслышана о его воздействии и побочных эффектах.
Врач лично расписал мне дозировку и схему употребления с другими таблетками. Положительно удивлена эффектом. Приступы стали проявляться реже. Скажите, с чем еще можно этот препарат скомпоновать, чтобы добиться полного устранения эпилепсии?
Полина Селезнева
У меня случаются приступы эпилепсии. К врачу не обращался, но когда на слух попал Фенитоин решил попробовать пропить. Пришел в аптеку, а он отпускается только по рецепту. После очередного приступа (раза 2 в месяц), решил сходить в больницу. Врач также предложил пить Дифенин с Финлепсином (400 мг). После месяца употребления, ослабли приступы. Но не пропали.
Никита Сергеев
Назначаю препарат эпилептикам, как основной. Но честно говоря, не рискую назначать его детям. Однажды назначил его мальчику 9 лет в минимальной дозе (половина таблетки в день), после двух дней употребления у него появились побочные действия (подавление дыхания и рвота). Хотя взрослый организм всегда воспринимает его на ура. Здесь смело можно ставить 4 +.
Не рекомендуется также принимать препарат людям с пародонтозом и стоматитом. Дифенин может обострить эти болезни.
Не советую после его приема садиться за руль, побочные эффекты выскакивают внезапно.
Теплов Александр Сергеевич, невролог
Считаю Дифенин хорошим средством, которое соответствует тенденциям цены и качества. В основном подобные средства очень дорогостоящие. Этот же препарат стоит в пределах 200-250 рублей, что делает его доступным для людей. Конечно, есть препараты и посильней. Их всегда назначаю в паре.
Невбирака Сергей Ильич
