Острое полиморфное психотическое расстройство

Острое полиморфное психотическое расстройство относится к разряду транзиторных (преходящих) психотических расстройств. Основная его особенность — это острое, характерное яркое начало. В срок до двух недель человек резко из непсихотического состояния попадает в психотическое. У больного возникают продуктивные симптомы — галлюцинации и бред.

Непсихотическое полиморфное расстройство в любой момент может стать психотическим

История

Существование острых кратковременных психозов с крайне тяжёлым течением и полной ремиссией было признано и хорошо описано практически всеми крупными психиатрами до-Крепелиновской эпохи[1]. После выделения в 1899 Э. Крепелином группы эндогенных психозов и её дихотомии dementia praecox — маниакально-депрессивный психоз разные острые психозы попали в обе эти категории. Однако сам Эмиль Крепелин утверждал, что существует «немалая группа расстройств»[1], которые невозможно классифицировать по этому принципу.

С появлением в 1908 концепции Э. Блейлера о «шизофрениях» и усовершенствованием классификации Крепелина проблема острых, коротких и транзиторных (преходящих) психозов с благоприятным прогнозом всё ещё не была решена[1].

Концепции, оппозиционные Крепелину и Блейлеру, привели к выделению особой группы психозов, отличных от шизофрении и БАР и, частично, шизоаффективного расстройства, которые в соответствующих странах имели традиционное для национальной школы психиатрии название[1]:

1. Циклоидные психозы
   : Германия;
2. фр. Bouffée délirante
   (бредовая вспышка): Франция;
3. Реактивные или психогенные психозы
   : Скандинавские страны (Дания, Финляндия, Исландия, Норвегия, Швеция);
4. Атипичные психозы
   : Япония;
5. Отдельные формы реактивных психозов (например, реактивный параноид
   ,
   параноическая реакция
   ): СССР[2][3].

Другие исторические названия острых и транзиторных психотических расстройств:

1. Острая (недифференцированная) шизофрения, острый шизофренический эпизод;
2. Онейрофрения;
3. Психогенный (параноидный) психоз;
4. Шизофреническая реакция;
5. Шизофрения с благоприятным прогнозом.

Типы расстройств личности

Итак, выделяются следующие типы расстройств личности:

• зависимое (поиск и привязка к опекуну, на которого будет возлагаться вся ответственность за совершенные действия);
• избегающее (люди боятся быть отвергнутыми и брошенными после недолгих отношений, поэтому живут в одиночестве, чтобы не разочаровываться);
• пассивно-агрессивное (люди, жаждущие свободы действий, но не справляющиеся с ней);
• параноидное (недоверие к другим людям, высокие требования к ним, но не к себе);
• обсессивно-компульсивное (люди, привыкшие все контролировать и подвергать критике);
• антисоциальное (социопаты);
• нарциссическое (самолюбование);
• шизоидное (живущие в изоляции);
• гистрионное (любят вступать в контакты с окружающими, навязчивы и чересчур бдительны).

Ясно, что все расстройства личности тем или иным образом влияют на социальную адаптацию. Наряду с этим происходят функциональные нарушения в основных сферах:

• эмоции;
• восприятие;
• мышление;
• поведение;
• межличностные отношения.

Часто происходит подмена понятий, что искажает общую картину восприятия мира в целом, у человека меняются принципы и подходы, но не происходит необходимой в таких случаях переоценки ценностей, улучшений, вызванных полезной информационной нагрузкой.

Соответственно, изменено и поведение, что обычно так заметно влияет на существование и определение себя в социуме. Образ жизни больного меняется до неузнаваемости, гнетет его самого, но иной раз без помощи близких больной не может справиться с недугом и возобновить нормальную жизнедеятельность.

Классификация

Общие диагностические указания для острых и транзиторных психотических расстройств в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)[4]:

• острое начало (до двух недель), с развитием галлюцинаций, бреда, бессвязной или разорванной речи, которые выступают изолированно или в любой комбинации;
• если присутствует растерянность, ложные узнавания или нарушения внимания, они не отвечают критериям органически обусловленного помрачения сознания;
• нет соответствия депрессивному эпизоду, маниакальному эпизоду или рекуррентному депрессивному расстройству;
• психотическое расстройство не связано с употреблением психоактивного вещества;
• исключены органическое заболевание головного мозга и серьёзные метаболические расстройства, влияющие на центральную нервную систему (кроме родов).

Пятым знаком в классификации указывается связь острого начала психотического расстройства с острым стрессом, имеющим место в течение 2 недель перед развитием острых психотических симптомов (то есть, F23.x0 — без сочетания с острым стрессом, F23.x1 — в сочетании с острым стрессом).

Выделяются следующие подрубрики:

• 23.023.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.
• 23.123.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.
• 23.223.2 Острое шизофреноподобное психотическое расстройство
• 23.323.3 Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства.
• 23.823.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства.
• 23.923.9 Острое и транзиторное психотическое расстройство, неуточнённое.

Какими бывают острые психотические расстройства

Существуют два основных типа. Это:

• острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении;
• острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Без симптомов шизофрении

Если без (F23.0х), то несмотря на всё многообразие типов галлюцинаций и бреда, скорость их изменения, симптомов шизофрении у больного быть не должно. В случае затяжного течения расстройства диагноз меняется. Скорее всего на хроническое бредовое расстройство или другое бредовое расстройство неорганического типа. Но только не на шизофрению.

Как проявляется психотическое расстройство F23.0? Кроме резкого начала у больных должны быть галлюцинации и бред нескольких типов. Они меняются в течение дня и даже буквально на глазах. Так же должны быть резкие перепады настроения.

Исключается шизофрения всех форм. Нет её богатого симптомокомлекса. Так же исключаются обе фазы биполярного аффективного расстройства. В справочниках можно прочесть, что имеющиеся симптомы должны отличаться от тех, что присутствуют при шизофрении. Это не совсем верно с практической точки зрения. Различать плотоядных котов гигантского роста при всех типах бредовых расстройств занятие не совсем благодарное. Лучше сказать так… Данных котов не бывает у людей с диагнозом «Паранойя». У тех великие открытия и ревность к женам или мужьям. Коты же у лиц с параноидной шизофренией, при психотическом расстройстве преходящего типа без симптомов шизофрении и с ними могут быть похожими, как и поведение тех, кто видит таких безобразников. Что-то определённое можно установить по самому анамнезу жизни и расстройства. Преходящие чаще всего вызываются стрессом — большим, ярким и понятным. Ну а потом — время покажет. При преходящих расстройствах можно обойтись и без нейролептиков. Иногда всё проходит на уровне первой линии терапии —

• общей и поддерживающей;
• успокоительных средств;
• средств, которые нормализуют сон.

Чаще всего встречается фантастический бред и бред инсценировки, но могут быть какие-то элементы бреда преследования, ущерба. Только обычно они приобретают фантастические черты.

С симптомами шизофрении

Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1х) от параноидной шизофрении внешне не отличается. Если наблюдать за двумя больными с диагнозом F20.0 и F23.1, то они могут быть практически полностью идентичными. Более того, расстройство этого типа может включать в себя синдром Кандинского — Клерамбо, что сделает ситуацию полностью одинаковой.

Разница в резком начале, которое связано с большим травмирующим психику событием. Теоретически это может быть даже какая-то идея. На практике же таким событием становится смерть близкого человека, резкое банкротство, совершение по отношению к пациенту или самим больным какого-то страшного действия. Так, один из больных совершил наезд на пешеходов, погиб ребёнок. От глубокого переживания он скрылся с места события, пытался покончить с собой, но начались галлюцинации, возникла стройная канва ложных фантастических причин и следствий. Вот это уже симптом шизофрении. В противном случае, при F23.0, ему могли бы являться мальчики кровавые в глазах, но искать каких-то фантастических вредителей в гараже, а по дороге скрываться и маскироваться, выстраивать сюжет в ряд, придавать ему обоснованные черты… Да, и скрывал-то он, когда бежал в гараж, что? Голову. Он был уверен, что его мысли всем слышны, и по ним его вычислит полиция. Поэтому нужно как можно скорее найти в гараже доказательства действий вредителей. И при этом он считал себя виновным, но в том, что не доглядел, не проверил автомобиль. Это уже симптомы параноидной шизофрении, но не она сама. Впоследствии он признал свою вину, но в наезде, а адвокату удалось доказать, что место он покинул из-за резко возникшего психического расстройства. Не просто стресса, а комплексного состояния.

Стоит увидеть: Генерализованное тревожное расстройство

Если улучшение не наступает в течение месяца, то диагноз меняется на шизофрению и отмечается кодом F20.ххх.

Итак, это резко возникший бред с особенностями бреда при расстройствах шизофренического спектра, галлюцинации, психические автоматизмы, циклоидный психоз с симптомами шизофрении. Всех критериев сразу может и не наблюдаться.

Почему же тому больному, который наехал на пешеходов, поставили диагноз «полиморфное психотическое расстройство», а не шизофреноформное? Дело в том, что наблюдалась лишь краткосрочная вспышка. Уже вечером он пришёл в себя. Родственники и адвокат рекомендовали обратиться к психиатрам. Ночью галлюцинации вернулись. Он не понимал, что он видит. Сон, или он видит, как «вредители» портят его автомобиль, что-то подпиливают в рулевом управлении, отчего он и дёрнет рулём. Утром он приехал с друзьями в больницу, рассказал о случившемся. От ответственности человек уходить не думал, но помощь психиатров была на самом деле нужна. Но это лишь вспышка. Про такое не говорят, что это премьера или эпизод. Длительность эпизода меньше суток? Это слишком мало даже для шизофреноформного расстройства. Днём, в ходе приёма и госпитализации, ещё сохранялись признаки бреда и был эффект дереализации, но галлюцинаций уже не было. Было что-то подобное бредовой идее, но сама жизненная ситуация, конечно, тому способствовала без всяких чудес расстройств психики. Очень долго сохранялись ещё и «прыжки» настроения. Побаивался галлюцинаций, того что они вернутся. Но это вполне понятно…

Шизофреноформное острое расстройство

В эту же группу преходящих острых расстройств входит шизофреноформное. Разницу с тем, что представляет собой острое психотическое расстройство полиморфного типа с симптомами шизофрении мы уже начинаем понимать. Длиться эпизод будет примерно месяц, симптомы более устойчивы и ничем сами по себе не отличаются от симптомов параноидной формы.

К тому, что представляет собой полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении смело можно добавить онейроидное состояние, более глубокий сюжет бреда. Могут наблюдаться ещё и признаки кататонической — ступор или стереотипные движения. От самой же шизофрении нужно отнять продромный период и изменить срок течения, сократить до месяца, вот тогда и получится шизофреноформное расстройство.

Эпидемиология

Согласно исследованию HASBAP, острые и транзиторные психотические расстройства составляют 4 % от общей группы неорганических психозов и аффективных расстройств (в МКБ-10 — рубрики 2. и 3.)[1]. Если исключить аффективные расстройства, их часть составит 8,5 %[1].

Группу заболеваний значительно чаще диагностируют у женщин (соотношение женщины: мужчины = 78,6 %:21,4 %)[1]. Это существенно отличает острые и транзиторные психотические расстройства от шизофрении, для которой риск развития у мужчин и женщин различий не имеет[6].

Данный диагноз — наиболее распространённый при первичной госпитализации пациента в приёмно-диагностическое отделение[5]:167.

На фоне алкоголизма…

Некоторую сложность в диагностировании и выработке методов лечения приносит алкоголь. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя — это само опьянение, сам алкоголизм и вызываемый им делирий. Он же может совершенно ничем не отличаться или почти не отличаться от острых и транзиторных расстройств психики. Алкоголь и психические расстройства связаны так крепко, что не разорвать. Белая горячка же начинается чаще всего тогда, когда человек резко бросил пить, а это означит, что в больницу он попадёт трезвым. Основной критерий дифференциации алкогольного делирия и транзиторного расстройства F23 — это, опять же, сам алкоголизм. Только чётких правил тут нет. В психиатрии госпитализация происходит по факту наличия психоза. Но никто не скажет, что делирий алкоголика — это не психоз. Поэтому оказаться больные могут и в наркологии и в психиатрической больнице. Учитывается только то, что алкоголику нужна ещё и именно наркологическая терапия. Что будет записано в истории болезни, если пациент пил и у него теперь галлюцинации? Что-то из блока F10-F19, зависит от ситуации.

Только это не говорит о том, что расстройство вызвано вот именно алкоголизмом, хотя он, конечно же, просто не может не создать какой-то осложняющий или провоцирующий фон. Ставят же кому-то диагноз F23.0. Не думайте, что все они трезвенники. Просто у них на первом месте другие факторы, основная проблема не в алкоголизме и отказе от него.

Стоит увидеть: Диссоциативная анестезия