Аффективные расстройства — причины, симптомы и лечение

В категорию аффективных психозов включена группа расстройств, которые развиваются у больных при наступлении состояния крайнего шока и сильного стресса. Данные патологии возникают на почве развития аффекта, для них характерна периодичность фаз. В этой статье узнаем, какими бывают симптомы при появлении аффективного психоза, основные закономерности течения также будут представлены.

Провоцирующие факторы недуга

Аффективные психозы, как правило, могут вызываться следующими факторами:

• Наличие сильных колебаний гормонального уровня в организме человека.
• Генетическая предопределенность.
• Сопутствующая соматическая патология. Она может быть гормонально обусловленной. Кроме того, для данной патологии характерно проживание определенных периодов, например пубертатный возраст, менопауза, климакс, состояние беременности и тому подобное.
• Употребление антидепрессантов.

Причины возникновения

Специалисты выделяют биологические и психосоциальные аспекты, влияющие на формирование патологического состояния. При этом организм человека часто предрасположен к развитию заболевания: наблюдается нестабильность работы ЦНС, присутствуют черты характера с выраженными тревожными и шизоидными чертами.

Причины, которые приводят к появлению патологических расстройств, могут быть следующими:

1. Влияние неблагоприятных психогенных факторов. Сильный продолжительный стресс, возникновение ситуации, травмирующей психику, могут привести к состоянию эмоциональной неуравновешенности. Наиболее часто оно возникает на фоне ссор с окружением, при разводах, потере материальных ценностей и смерти близких.
2. Наличие заболеваний. Различные соматические болезни могут повлиять на работу нервной или эндокринной системы, что приведет к нарушению биохимического баланса в организме.
3. Генетическая предрасположенность. Особенности строения мозга, а также скорость передачи импульсов может повлиять на состояние нервной системы и привести к биполярному аффективному расстройству.
4. Гормональные нарушения. Естественные изменения, происходящие в организме в период беременности, климакса, приводят к дисбалансу гормонов, что влияет на работу мозга.

Однако однозначно ответить на вопрос, почему развиваются аффективные расстройства, наука не может. Предположительно, к этому приводят нарушения в работе эпифиза, а также гипоталамо-гипофизарной и лимбической систем.

Сбои в работе этих участков мозга отражаются на содержании таких веществ, как либерин и мелатонин, вследствие чего нарушается цикл сна, понижается либидо и аппетит.

Основной провоцирующий фактор

Аффективные психозы в психиатрии диагностируются довольно часто. Основным провоцирующим фактором, вызывающим наступление такого состояния, служит нахождение человека в рамках экстремального для его психики положения. Это может быть, к примеру, ситуация очевидной угрозы для жизни. Кроме того, образно выражаясь, разум может воспринимать обычную обстановку в качестве угрожающей смертью для тела или попросту домысливает обстоятельства до подобного состояния. Посредством разума может инсценироваться появление боли наряду с удушьем либо другими аналогичными ощущениями.

Течение расстройства и прогноз

Если при аффективных психозах не проводить своевременную терапию, то сильно ухудшится качество жизни больного. Эмоциональная неустойчивость станет большим препятствием для осуществления профессиональной деятельности, поскольку снизится объем выполняемой работы и ее качество. Избегание общения с коллегами, близкими может привести к недопониманию и возникновению конфликтных ситуаций.

Усугубление болезни может привести не только к суицидальным мыслям, но и к реализации попыток самоубийства. Такие больные нуждаются в постоянном присмотре со стороны близких или специалистов.

Развитие болезни можно предотвратить, осуществляя своевременную и комплексную терапию. Однако при генетической предрасположенности к патологии есть вероятность ее хронического течения. В связи с этим больным необходимо проходить периодические осмотры врача-психиатра для профилактики рецидивов.

Сужение сознания

Состояния в рамках аффективного психоза характеризуются сужением уровня сознания. Также оно сопровождается неадекватным для окружающей обстановки мышлением. Все это, как правило, отражается на поведении и речи. Отклонения в таких функциях возникают в результате резких изменений в энергетике головного мозга из-за накопления в крови недоокисленных продуктов жизнедеятельности под воздействием стрессового фактора. Эти продукты становятся токсичными веществами, так называемыми галлюциногенами.

Первый опыт пребывания в аффективном состоянии человек испытывает будучи плодом в утробе матери. Процесс происходит под воздействием гипоксии мозга, что обусловливается поведением, а также энергетикой беременной женщины.

Особенности заболевания

Отличием такого рода психозов от биполярного расстройства, протекающего в две фазы, является то, что последний тип в результате своего течения формирует смешанные состояния, в рамках которых симптомы депрессии замещаются на признаки мании или наоборот. Развитие психотических состояний аффективного генеза происходит в результате смены депрессивной и маниакальной фаз.

Прогноз

Аффективные расстройства, такие как депрессия или биполярное расстройство, часто рецидивируют. Пациенты обязаны заботиться о себе и в лучшем случае избегать возможных повторений. Однако это не всегда может быть гарантировано.

Современное состояние исследований сосредоточено на психотропных препаратах и ​​психотерапии в лечении расстройств настроения. Однако даже это явно не гарантирует, что рецидивов не произойдет или что состояние пациента не ухудшится. С другой стороны, всегда есть удивительные истории выздоровления людей с расстройствами настроения, даже самые лучшие врачи делали негативные прогнозы.

Для этого есть несколько причин: Пострадавшие часто учатся распознавать признаки раннего предупреждения и разрабатывать свои собственные стратегии для смягчения эмоциональных колебаний. Нередко возможна нормальная жизнь с работой и активная личная жизнь. Другой важной причиной психической стабильности являются условия жизни с поддерживающими социальными контактами, профессиональной интеграцией и стабильными финансовыми условиями. Если они отсутствуют, вероятность рецидива увеличивается. И наоборот, положительный поворот часто наступает, когда условия жизни пострадавших стабилизируются.

Также известно, что спорт положительно влияет на все психические заболевания. Те, кто научился включать регулярные физические упражнения в свою повседневную жизнь, обычно имеют лучший прогноз.

Превалирующие эмоции

Превалирующей эмоцией становится, как правило, появление уныния наряду с подавленностью, пассивностью и безразличием в поведении. Все это определяется обстоятельствами кажущейся на первый взгляд безвыходности из травмирующей психику человека ситуации. При этом на ней сосредоточены абсолютно все мысли больного. Симптомы аффективного психоза у каждого человека проявляются по-разному.

Высказывания больного наполнены самообвинениями, а также всевозможными идеями собственной бесполезности и греховности. Либо данное состояние может выражаться в рамках обвинений в адрес окружающих, которые становятся особенно настойчивыми из-за озабоченности состоянием здоровья оппонента. Манифестные и реактивные формы депрессии сопровождаются выраженной отрицательной вегетатикой. Физически это, как правило, проявляется в виде учащенного сердечного ритма, скачков кровяного давления, одышки и потливости. Улучшение настроения при этом можно отмечать в вечерние часы. Правда, ночной сон крайне расстроен, он является прерывистым и наполненным кошмарами. Аппетит, как показывает практика, обычно снижается.

Уход за выздоравливающим

В большинстве случаев у пострадавшего имеется очень мало или вообще нет мер или вариантов последующего ухода в случае таких нарушений. Пострадавший человек в первую очередь зависит от раннего диагноза, поэтому дальнейших осложнений или жалоб нет. Следует проконсультироваться при первых признаках и симптомах заболевания у врача.

В любом случае родственники или друзья также могут привлечь внимание пострадавшего к заболеванию и убедить его пройти Курс лечения. Во многих случаях сочувственные и интенсивные обсуждения с заинтересованным лицом также очень полезны для предотвращения психических расстройств или депрессии. Самовосстановление обычно не происходит при этом заболевании.

Лечение происходит во многих случаях путем приема лекарств. Пострадавший человек должен обращать внимание на регулярное потребление, а также на правильную дозировку. В тяжелых случаях может также потребоваться госпитализация в закрытую клинику, чтобы симптомы можно было правильно лечить. Как правило, продолжительность жизни человека, пораженного этим заболеванием, не уменьшается.

Излишняя драматизация

При биполярном аффективном психозе излишняя драматизация с сетованиями на судьбу и жизненные обстоятельства могут сопровождаться общей двигательной заторможенностью наряду с замедленностью темпа речи и мыслительных процессов. При этом и речь, и мышление не отличаются богатством или разнообразием своих оттенков. Длительность представленной депрессии, в рамках которой сетования на душевную боль зачастую принимают характер физического ощущения, составляет временной отрезок от трех до шести месяцев. Общая структура непосредственно самих депрессивных фаз составляет до восьмидесяти процентов от полного их объема.

Также стоит отметить, что среди аффективных психозов маниакально-депрессивный вариант встречается довольно часто.

Для маниакальной фазы данной формы психоза характерна атипия поведения и движений, что объясняется нахождением пациента в состоянии необъяснимой и непонятной эйфории в ситуациях, при которых дело касается самостоятельного оценивания своей деятельности.

Пациент находится в состоянии неоправданного благодушия, испытывая приятные ощущения от своей подвижности. При этом он также много и с охотой говорит, сопровождая речь богатой жестикуляцией. Больной контактен, но на фоне всего этого внимание его крайне поверхностное, а действия не являются продуманными и обоснованными.

Все поведение пациента в целом производит впечатление каких-то случайных движений и неосознанного возбуждения. К тому же общее поведение больного представляется непродуктивным. Происходит своего рода движение просто ради того, чтобы оно было. Действия не приносят какого-либо веселья или радости. У больного вызывается взрыв раздражения наряду с гневом при любой самой незначительной критике со стороны или при выслушивании адекватных вопросов.

Симптомы, жалобы и признаки

В ходе аффективного расстройства могут возникнуть различные симптомы и жалобы. Для аффективного расстройства характерны маниакальные и / или депрессивные состояния, которые обычно возникают поэтапно. Такой эмоциональный эпизод может быть депрессивным, маниакальным или маниакально-депрессивным. Симптомы могут чередоваться в одном эпизоде ​​или возникать одновременно.

Изменение настроения обычно сопровождается другими симптомами. Во многих случаях возникают нарушения памяти и внимания, такие как недостаток концентрации или гиперактивность. Депрессивная фаза проявляется среди прочего в унынии, влечении и равнодушии, отсутствии интереса и подавленном мышлении или концентрации.

Это также может привести к (внутренняя тревога, бессонница, потеря аппетита и снижение либидо). Маниакальная фаза выражается в противоположных симптомах, таких как радость, повышенная потребность во сне, повышенная самооценка и эмоциональное возбуждение с эйфорией или раздражительностью. Аффективное расстройство имеет тенденцию быть более депрессивным.

Типичным признаком является увеличение суицидальности соответствующего лица. Многие страдальцы выражают себя пессимистично и становятся все более черствыми. Внешне аффективное расстройство можно распознать по потере веса или частым изменениям веса. Депрессивные фазы также приводят к нехватке личной гигиены и вызывают другие явные признаки, которые должны быть немедленно прояснены.

Мыслительная деятельность

Мыслительная деятельность, а также речь на фоне расстройства тоже отличаются малым уровнем концентрации внимания, что сопровождается поверхностной неосознанностью наряду с блеклостью. Эмоции у больного при биполярном аффективном психозе неглубоки и однообразны, они прерываются вспышками абсолютно немотивированного гнева. Расстройства аппетита и сна могут дополнять общую картину фазы. Ее продолжительность иногда составляет до одного года. Исключением являются мании, которые нарастают в течение пяти дней и длятся около полугода.

Интересно отметить, что классической манией веселья, которая длится до четырех месяцев с появлением бредовых расстройств непосредственно на пике аффекта, страдает до двадцати процентов пациентов с этой психопатологией.

Вы можете сделать это самостоятельно

Дополнительный витамин D может помочь человеку, страдающему депрессией, даже если нет клинического дефицита витамина D. Витамин D может вырабатываться самим организмом, когда кожа подвергается воздействию солнечного излучения. Здоровая диета с продуктами, богатыми витамином D, также может быть полезной. Кроме того, в принципе можно принимать витамин в качестве пищевой добавки. Однако использование таких препаратов должно отказать пострадавшим врачам.

Естественный свет играет важную роль не только в производстве витамина D. Он также может быть использован в качестве вспомогательной светотерапии. Например, в повседневной жизни люди могут совершить утреннюю прогулку, чтобы попытаться получить аналогичный эффект. Физические упражнения также могут оказать благотворное влияние на депрессивные расстройства настроения. Спорт способствует синтезу и высвобождению нейротрансмиттера серотонина.

Однако для всех мер важны реалистичные ожидания. Эти средства являются лишь дополнением к психотерапевтическому и / или психиатрическому лечению, кроме того, важно, чтобы пострадавшие не перегружали и не предъявляли чрезмерных требований к себе.

При всех аффективных расстройствах больные могут обмениваться идеями с другими пациентами в группах самопомощи. Кроме того, часто имеет смысл просить поддержки у друзей и семьи, особенно в случаях самоубийства или рискованного поведения.

Диагностирование аффективного психоза

В рамках установления диагноза большое значение имеют следующие факторы:

• Клиника со свойственной двухфазной составляющей.
• Наличие связи с колебаниями в гормональной активности человеческого организма.
• Присутствие генетической детерминанты и переход болезни от поколения к поколению.

В целях подтверждения диагноза специалистами используются также инструментальные методы проведения исследования:

• Выполнение электроэнцефалографии.
• Проведение компьютерной томографии мозга.
• Взятие анализов биологических материалов организма. Таким образом, необходимо исследование клинического и биохимического анализа крови.

В целях диагностирования целесообразно и приглашение онколога, а также окулиста, педиатра и прочих специалистов.

Способы и приемы лечения аффективных психозов

Лечение напрямую зависит от того, в какой именно фазе находится недуг в конкретный момент. При обострении особенно активно применяют медикаментозные направления. В период ремиссии специалисты прибегают, как правило, к психотерапевтическим методам воздействия на пациентов. Непосредственно к методам проведения психотерапии относят следующие приемы:

• Гипнотическая терапия.
• Групповая или индивидуальная эрготерапия.
• Арт-терапия.
• Проведение психоанализа.
• Осуществление релаксирующей терапии.

Лечение

Терапия имеет комплексный характер и включает следующие направления:

1. Лечение медикаментозными препаратами. Курс антидепрессантов позволяет улучшить настроение и повысить работоспособность. Анксиолитики снимают проявление острой симптоматики, что приводит к освобождению от страхов, беспокойства и тревоги. Антипсихотические препараты позволят избавиться от возбуждения. При наличии сопутствующих болезней нервной или эндокринной системы проводится и их терапия.
2. Работа с психотерапевтом. В зависимости от типа расстройства специалист выбирает направление, в котором следует работать (когнитивная терапия, бихевиоральная, техники регуляции, релаксации).
3. Социальная реабилитация. Проводится при участии близких людей.

Каждый тип личности (шизоидный, истероидный и т.д.) требует особенного подхода, поэтому самолечение чревато осложнениями. Курс лечения может определять только врач, исходя из психических и физиологических особенностей пациента, формы и стадии его заболевания.

Лекарства

Медикаментозное воздействие осуществляют исходя из фазы патологии. В депрессивной фазе специалисты применяют следующие препараты:

• Лекарственные средства, которые препятствуют угнетению нервной системы.
• Препараты, которые способствуют общему повышению настроения, улучшая тонус организма в целом.
• Медикаменты, чье воздействие направлено на предотвращение мышечной скованности и замедление моторики.

К медикаментам из первой категории относят антипсихотики, которые улучшают четкость мышления. К ним относятся «Рисперидон», «Эглонил» и прочие. Применение бензодиазепиновых средств, которые включают «Феназепам», дают возможность снижать общий уровень депрессии и тревожности, уменьшая проявления страха и скованности мышц. Такие таблетки искусственно снижают пороги возбудимости подкорковых структур. Применение нормотимиков (солей лития) способствует подъему настроения. В свою очередь, категория антидепрессантов, в которую входит «Сертралин» и подобные ему препараты, смягчает явления тоски и безысходности. Группа холиноблокаторов, среди которых можно назвать «Акинетон» и его аналоги, значительно снижают мышечную скованность и способствуют большей свободе в движениях.

Непосредственно в маниакальной фазе желательно назначение следующих препаратов:

• Лекарственные средства, обладающие нейролептическим действием. Среди них стоит назвать такие лекарства, как «Флюанксол» и «Солиан».
• Препараты, имеющие отношение к бензодиазепиновому ряду. В данном случае речь идет о «Зопиклоне» и «Оксазепаме». Эти лекарства оказывают седативное влияние на организм пациентов, способствуя восстановлению сна и снижая тревожность.
• Препараты, относящиеся к нормотимическому спектру. К таковым относят «Контемнол» и «Актинервал», они позволяют контролировать уровень эмоционального состояния.
• Холиноблокаторы, в число которых входит «Циклодол» и ему подобные средства. Такие лекарства снижают уровень побочного влияния от нейролептиков, препятствуя чрезмерной возбудимости со стороны нейронов головного мозга.

Симптомы и лечение аффективного психоза часто взаимосвязаны.

Психоз бду что это

Под словом «психоз» в общем смысле понимается психическое расстройство, основной характеристикой которого является несоответствие эмоциональных и поведенческих реакций актуальной ситуации. Эпилептический психоз развивается как следствие тяжелого течения эпилепсии, диагностируется у 2,5-5% больных.

Распространенность данного осложнения выше среди пациентов позднего подросткового и раннего молодого возраста – с 15 до 22 лет. Риск повышается на отдаленных этапах заболевания, при наличии припадков парциального характера. В большинстве случаев возникают острые психотические состояния продолжительностью от нескольких дней до нескольких недель.

Хроническое течение диагностируется редко.

Причины эпилептического психоза

У больных эпилепсией психоз рассматривается как осложненная симптоматика длительно текущего заболевания. Корреляция частоты данного расстройства с продолжительностью болезни была подтверждена рядом отечественных исследователей в 60-70-х годах прошлого столетия, поэтому данный фактор является основополагающим. К другим возможным причинам психоза относят:

• Частые интенсивные припадки. Тяжелое течение эпилепсии провоцирует когнитивный дефицит и стойкие характерологические деформации. Психоз формируется как крайняя форма личностной дезадаптации.
• Височная локализация очага. Для височной эпилепсии характерны эмоционально-личностные и интеллектуально-мнестические нарушения. Симптомы психоза чаще возникают при правостороннем расположении очага эпиактивности.
• Устойчивость к противоэпилептической терапии. В 30% случаев эпилепсия оказывается резистентной к АЭП. Приступы не купируются либо купируются недостаточно эффективно, способствуют развитию осложнений.

Патогенез

Патогенетической основой эпилептического психоза являются нарушения в работе нейронов мозга, отвечающих за эмоции, мотивационный компонент поведения, сложные формы деятельности.

Для острого психоза свойственна правосторонняя височная очаговая активность, а также первично-генерализованная эпилепсия (при помрачении сознания). Для хронической формы – височная эпилепсия с определенными изменениями ЭЭГ в противоположном полушарии мозга.

При острой форме психотические симптомы проявляются внезапно в период спонтанной ремиссии либо на фоне приема противосудорожных лекарств.

Как правило, они продолжаются несколько суток, в редких случаях растягиваются на недели, не зависят от припадков, состояний спутанного сознания. У небольшой части пациентов в периоде психоза происходит полная нормализация данных ЭЭГ.

Классификация

Распространены две классификации эпилептического психоза. Первая основана на характере течения и клинических проявлениях.

Согласно ей, острая форма представлена психозом с помрачением сознания (онейроидными и сумеречными состояниями) и с сохранением ясности сознания (аффективными психозами, острыми параноидами).

Хроническая включает галлюцинаторно-параноидные, парафренные, паранойяльные и кататонические психозы. Другая классификация опирается на время возникновения эпилептического психоза по отношению к эпиприступам:

• Иктальный. Появляется во время эпилептического припадка. Пациент становится раздражительным, импульсивным, агрессивным. Речь громкая, прерывистая.
• Постиктальный. Развивается через сутки после припадка. Характерный признак – мании.
• Интериктальный. Проявляется в любой промежуток времени между приступами. Основные симптомы – аффективные расстройства, паранойя.
• Альтернирующий. Разновидность интериктального психоза. Отличительная особенность – симптомы возникают при уменьшении судорожной активности.
• Медикаментозный. Является побочным эффектом противоэпилептического лечения. Протекает хронически (шизофреноподобный).

Симптомы эпилептического психоза

При остром течении психоза с помраченным сознанием сумеречного характера существует его совпадение во времени с припадками. Сначала развиваются вегетативные симптомы («аура»), чувство страха, паники. После завершения приступа появляется агрессия, двигательные расстройства, эмоциональная напряженность.

При эпилептическом онейроиде возникают слуховые и зрительные галлюцинации. Представление об окружающем мире искажается, больному «видятся» катастрофы, глобальные катаклизмы. Себя он считает человеком, наделенным уникальными способностями, «даром», позволяющим решить проблемы, спасти от гибели других людей. Эмоциональные реакции ярко выраженные, разнообразные, переменчивые.

За короткое время сменяются гнев, ярость, восторг, экстаз, эйфория.

Острый психоз без помраченного сознания представлен параноидом – пациент насторожен, высказывает идеи об угрожающих действиях и мыслях окружающих. При аффективном психозе отмечаются депрессивные и тревожные расстройства.

При хронической форме эпилептического психоза наблюдаются симптомы галлюцинаторного и бредового состояния. Для параноидного синдрома характерен бред с добрым либо агрессивным содержанием. В первом случае пациенты приписывают себе фантастические способности, высказывают идеи помощи, спасения, изменения судеб людей.

При агрессивной направленности больные насторожены, считают, что их подстерегает опасность.

Галлюцинаторно-параноидный синдром проявляется слуховыми и зрительными галлюцинациями. Часто формируются идеи преследования, воздействия. При паранойяльном синдроме галлюцинации отсутствуют, но больные ведут себя отстраненно, подозрительно в отношении других.

Нередко развивается ипохондрический бред – идея о наличии опасного неизлечимого заболевания. Для кататонических психозов свойственен субступор с негативизмом, мутизмом, стереотипным бормотанием.

Иногда поведение становится дурашливым, сопровождается гримасничаньем, эхолалиями, ответами «невпопад».

Осложнения

Без адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий эпилептический психоз приводит к социальной и бытовой дезадаптации. Пациенты неспособны посещать школу, ходить на работу, поддерживать внутрисемейные отношения, выполнять рутинные домашние дела.

Постепенно нарастает потребность в уходе и постоянном наблюдении со стороны домочадцев. Частые психотические эпизоды утяжеляют патологические изменения характера, свойственные эпилептоидному типу.

Больные становятся угрюмыми, злопамятными, усиливается импульсивность, конфликтность, эмоциональная взрывчатость.

Диагностика

Специфических методов диагностики эпилептических психозов не существует. Обследование пациента нацелено на установление наличия эпилепсии, выявление признаков психоза и исключение других его причин – алкогольной и наркотической интоксикации, опухолей и инфекций мозга, атрофических процессов в ЦНС. Обследование проводится врачом-психиатром и неврологом, включает:

• Беседу. Опрос больного и родственников направлен на сбор точных анамнестических данных (наличие ЧМТ, пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков), выяснение симптомов, их связи с эпилептическими приступами. В беседе с пациентом психиатр выявляет признаки галлюцинаторного, параноидного, бредового синдрома, оценивает полноту и адекватность контакта.
• Осмотр. Невролог проводит обследование при первичном обращении больного. В ходе опроса и проведения проб отмечает наличие или отсутствие признаков дегенеративных процессов, очаговых поражений. Определяет необходимость инструментальной диагностики.
• Инструментальные обследования. Основным методом обследования является ЭЭГ, позволяющая подтвердить эпилептиформную активность. Дополнительно может быть проведена МРТ и КТ головного мозга.
• Психодиагностику. Психолог обнаруживает характерные для эпилепсии нарушения когнитивной сферы и личностные изменения. Определяется инертность, тугоподвижность психических процессов, ригидность мышления, снижение всех видов памяти, вязкость аффекта, характерологические признаки выраженного эпилептоидного типа.

Лечение эпилептического психоза

Терапия психоза проводится в комплексе с лечением основного заболевания – эпилепсии. Подбор препаратов осуществляется с особой тщательностью, поскольку при эпиактивности многие медикаментозные средства становятся потенциально опасными и могут усиливать психотические проявления.

В зависимости от клинической картины врач назначает бензодиазепины, антидепрессанты и нейролептики, пересматривает терапию противоэпилептическими препаратами, исключая вероятность медикаментозной провокации психоза.

После успешного купирования симптоматики показаны сеансы психотерапии, ориентированные на коррекцию закрепившихся непродуктивных поведенческих шаблонов и эмоциональных нарушений. Распространено применение когнитивно-бихевиоральных методов и групповых тренингов.