Патологические процессы центральной нервной системы представлены ишемическими, дегенеративными, воспалительными, неопластическими и прочими нарушениями.
Отклонения, как правило, носят опасный характер. Это связано с ограниченным пространством внутри черепной коробки. А с другой стороны — невероятной «прожорливостью» нервных тканей. Они одни из основных потребляют кислород и питательные вещества для своего функционирования.
Обморок — это острое, кратковременное нарушение мозгового кровообращения, которое приводит к резкой потере сознания. В отличие от того же инсульта, расстройство питания возникает спонтанно и внезапно, длится считанные секунды. Потому выраженных дегенеративных процессов не наблюдается, все сохраняется в относительной норме. Но симптомы хорошо заметны.
В целом, обморок — не заболевание. Это всего лишь признак какого-либо отклонения от нормы. Однако в МКБ-10 есть отдельный код для синкопального состояния — R55.
Расстройство возникает в результате острой ишемии, а с чем она может быть связана — нужно тщательно выяснять в ходе диагностики. С пациентами работают неврологи. Остальные врачи — по потребности, если клиническая ситуация к тому располагает.
Суть и механизмы развития состояния
В основе патологии лежит группа факторов. Среди возможных моментов:
Воспаления
Острые процессы, при которых возникает спонтанная дегенерация мозгового вещества. Сами по себе такие болезни очень опасны, поскольку задействуют все без исключения ткани церебральных структур. Соответственно, если ничего не предпринять, разовьется острая дисфункция.
Чем это может закончиться — точно никто не скажет. Как минимум — неврологическим дефицитом, расстройствами высшей деятельности ЦНС.
Что же касается обморока, он развивается как ответ на недостаточное питание тканей головного мозга. Встречается подобное при менингите и энцефалите.
Острая психическая перегрузка
Стресс приводит к сужению сосудов церебральных структур. Потеря сознания в этом случае не имеет ничего общего с эпилептическим припадком, но отграничить эти патологические процессы довольно трудно.
При заболеваниях ЦНС повышается электрическая активность головного мозга. Тут этого не случается, потому расстройство относительно легко протекает и без проблем устраняется само собой.
Ортостатический скачок уровня давления
Проще говоря — падение АД при резкой перемене положения тела в пространстве. Если быстро встать, кровь прильет к нижней части туловища, отойдет от головного мозга.
Это приведет к потемнению в глазах, прочим симптомам и, в конце концов, к обморочному состоянию.
Восстановление как таковое не требуется. Чаще всего с проблемой сталкиваются пациенты-гипертоники, которые принимают специальные лекарства.
Есть и другие категории страдающих (подробнее об ортостатической гипотензии читайте здесь). Что делать — зависит от конкретного клинического случая.
Черепно-мозговые травмы
Заканчиваются нарушением нормального питания, а то и структуры ЦНС. Само по себе состояние очень опасно. Не известно, каково положение вещей, пока не будет проведена диагностика.
Потому таких пациентов в обязательном порядке проверяют под наблюдением невролога, проводят срочную томографию.
Заболевания сосудистого генеза
Ишемические процессы. Например, энцефалопатия, инсульт, транзиторная атака.
Внимание:
Вариантов может быть много, все они потенциально опасны и даже летальны.
Это не те расстройства, на которые можно спокойно закрывать глаза. Причина, почему человек падает в обморок — это острое нарушение трофики церебральных структур.
Проблемы в работе сердца
Приводят примерно к таким же результатам. В норме миокард перекачивает большие объемы крови. Если он недостаточно активен, количество жидкой ткани, поступающей к мозгу, резко снижается. Вот это основной фактор развития преходящие потери сознания (обморока). А то и чего-то более серьезного и опасного.
Картина очень приблизительная. На деле все куда сложнее. Стоит отметить, что наиболее склонны к развитию обмороков представительницы женской части человечества. Если говорить еще точнее — юные девушки в пубертатном периоде.
Это связано с особенностями центральной нервной системы. Она еще формируется, недостаточно крепкая и плохо переносит нагрузки. Также с особенностями бурного гормонального фона.
Вещества постоянно находятся в движении, пока все не придет в норму, вероятность синкопальных состояний сохраняется.
Как показывается статистика, обморок развивается почти у половины населения планеты. По крайней мере, один раз в жизни. Далее все зависит от особенностей и склонностей организма конкретного человека.
Второй пик развития патологического процесса приходится на возраст от 50 лет и старше. Вероятность нарушения повышается в несколько раз. Нужно внимательно следить за самочувствием.
Обморок у женщины
Нежные дамы и барышни прошлых веков считали хорошим тоном уходить от всяких житейских сложностей и щекотливых ситуаций при помощи банального обморока. Способствовали этому пассажу тугие корсеты, сдавливающие ребра и затрудняющие дыхание, ограничения в питании, приводящие к анемии и мобильная психика, разболтанная чтением французских романов. Некрасовские и лесковские персонажи крестьянского и мещанского происхождения обмороками страдали гораздо реже, а истерических потерь сознания и вообще не знали.
Патологические причины
Синкопальные состояния развиваются в самых разных случаях. Попробуем разобраться в вопросе подробнее.
Атеросклероз
Расстройство, при котором нарушается кровоток. Виновником может быть как резкое сужение, так и закупорка артерий холестериновыми бляшками.
Оба варианта одинаково опасны и требуют качественного лечения под контролем кардиолога, эндокринолога. Зависит от происхождения проблемы.
Симптомы патологического процесса касаются работы мозга.
Например, возникают такие признаки:
- Головные боли.
- Расстройства координации движений.
- Слабость.
- Сонливость.
- Непереносимость физической нагрузки.
- Одышка.
- Очаговые неврологические проблемы.
- Головокружения.
И это далеко не полный список.
Как бы то ни было, синкопе (обморок) развивается в результате нарушения церебрального кровотока, недостаточного питания и клеточного дыхания тканей ЦНС.
Это опасно, поскольку патологический процесс, первичное состояние провоцирует ишемию. Возможен инсульт. Необходимо пройти лечение. Какое именно?
Назначают препараты для нормализации состояния сосудов. Статины, фибраты, чтобы убрать аномальные наслоения. Также имеет смысл принимать витамины, препараты для расслабления артерий.
Прогнозы по обморокам довольно позитивные. Что же касается атеросклероза — если провести лечение вовремя, нарушение уйдет. Но может вернуться, главное скорректировать исходное отклонение.
Например, гормональный сбой или расстройство липидного обмена. Все процессы взаимосвязаны и вытекают один и другого.
Инсульт
Острое нарушение церебрального кровотока. Приводит к быстрому отмиранию нервных тканей. В каких объемах — зависит от степени расстройства и размеров патологического очага.
В любом случае, это очень опасно. Мало того, что человек рискует погибнуть, он обязательно столкнется с неврологическим дефицитом. Это может быть как слабость в одной половине тела, так и полный паралич, слабоумие, невосстановимая потеря зрения, слуха. Вариантов огромное множество.
Симптомы расстройства неспецифичны, среди них:
- Обморочное состояние: поскольку головной мозг недополучает питательных веществ и кислорода, переходит в режим голодания с потерей сознания.
- Слабость.
- Сонливость.
- Тошнота.
- Рвота. До нескольких раз.
- Ощущение распирания черепной коробки изнутри. Очень сильное чувство.
- Головная боль.
- Расстройство нормального ориентирования в пространстве.
- Очаговые признаки: потеря или ухудшение зрения, слуха, тактильности, прочих высших нервных функций.
Инсульт может сопровождаться параличами, парезами, расстройствами восприятия речи, потерей способности говорить и прочими признаками. Все они одинаково опасны. Без лечения пациент скорее всего погибнет.
Терапия проходит в условиях неврологического стационара. В большинстве городов есть специальные отделения для больных с острыми нарушениями церебрального кровотока.
Необходимо применение цереброваскулярных, ноотропов, мочегонных, медикаментов для коррекции артериального давления. Вопрос решают максимально быстро.
В лучшем случае, есть нескольких десятков минут не первую помощь (подробнее об алгоритме ее оказания читайте здесь). Затем начнутся необратимые процессы в головном мозге.
Что касается самого лечения, нужно до месяца терапии плюс почти год или даже больше восстановительных мероприятий. Этапы реабилитации после инсульта описаны тут.
Инфаркт
Острое нарушение коронарного кровотока. Во многом состояние очень похоже на инсульт, но причина развития совсем другая.
Начнем с основ: в норме, сердце перекачивает определенные объем крови в минуту. Конкретные цифры называть трудно, все зависит от габаритов человека.
Но этого количества вполне хватает, чтобы обеспечивать мышцы, само сердце и, конечно же, головной мозг, который потребляет очень много ресурсов.
Как только орган перестает нормально работать, миокард сокращается слабее. Значит и объемы крови падают. Соответственно, ткани организма получают меньше, чем должны. Нервные клетки очень прожорливы, они страдают самыми первыми.
Объективно, причины потери сознания заключается в нарушении церебрального кровотока в результате снижения сократительной способности миокарда. Стоит отметить, что то же самое происходит при различных формах аритмий и прочих патологиях сердца. Вплоть до пороков.
Инфаркт нужно срочно лечить, это очень опасное состояние. В деле участвует кардиолог.
Назначают препараты нескольких типов: мочегонные, кардиопротекторы, средства для снижения артериального давления или, напротив, его повышения. Зависит от показателей. По потребности прочие препараты.
Летальность составляет от 10 до 70%, потому расслабляться нельзя. Обмороки на фоне инфаркта, как правило, единичные. Но часто, после острого состояния развивается сердечная недостаточность.
Это хроническая слабость миокарда, его неспособность обеспечивать ткани достаточным количеством питания. Тогда синкопальные состояния могут стать рецидивирующими и частыми.
Стресс
Не совсем заболевание, скорее особенность. Встречается на фоне чрезмерной работы, нервного напряжения и прочих проблем.
Особенно склонны к развитию состояния пациентки младшего возраста. От 12 до 18 лет, плюс-минус. Это связано со слабостью ЦНС (хотя нервная система взрослой женщины устойчивее, чем у мужчины).
Стрессовые состояния повторяющегося характера повышают вероятность патологического процесса. Для чрезмерного напряжения типична кратковременная потеря сознания, которая обусловлена резким падением артериального давления, церебрального кровотока на несколько секунд.
Как таковой опасности подобное нарушение не несет. Хотя выглядит довольно грозно.
В любом случае, не лишним будет провести тщательную диагностику. Под стресс может маскироваться все что угодно: от проблем с сосудами до опухолей головного мозга.
Гормональные нарушения
Хронические изменения уровня специфических веществ. Причем самых разных: коры надпочечников, гипофиза, щитовидной железы, поджелудочной, все они могут привести к синкопальному состоянию.
Причина обморока заключается в нарушении регулирования тонуса сосудов косвенным образом, потому они сужаются, и крови поступает меньше, чем могло бы.
Восстановлением занимаются специалисты по эндокринологии. Задача в том, чтобы вернуть гормональный фон в норму.
Назначают заместители. При избытке веществ — прочие специальные препараты, зависит от случая.
Прогнозы благоприятные. Но, если не выяснить причину, расстройство может держаться неопределенно долгое время.
Сложнее обстоит дело с женскими проблемами. Изменение концентрации половых гормонов, как правило, связано с дисфункцией органов репродуктивной системы.
Нужно найти причину, устранить ее, только потом гормональный фон восстановится. Требуется дополнительная помощь гинеколога.
Воспалительные процессы в головном мозге
Существует несколько видов расстройства. Классика жанра — это менингит. В меньшей мере встречается клещевой энцефалит, хотя и такое тоже возможно.
Что касается причин, они, в основном, очаговые. Близлежащие области поражения повышают вероятность развития патологического процесса. Например, больное горло, уши. Вплоть до кариозных зубов.
С энцефалитом все проще, его переносчиками выступают, зачастую, иксодовые клещи. Хотя встречаются и другие разновидности поражения, в том числе токсические и даже аллергические.
Потому так важно провести полноценную диагностику, и выяснить, что стало причиной патологического процесса.
Лечением занимаются неврологи, инфекционисты. Назначаются антибиотики, противовоспалительные, стероидные средства. Также препараты от вирусов, иммуномодуляторы и прочие медикаменты по ситуации.
При течении инфекции человек падает в обморок потому, что наблюдается разрушение тканей церебральных структур. Само по себе синкопальное состояние лечить не нужно. Требуется коррекция основного патологического процесса.
Анатомические особенности
Речь идет как о варианте физиологической нормы, так и о врожденных пороках. Например, недостаточно развитых крупных сосудах (гипоплазия левой позвоночной артерии), расстройствах формирования головного мозга.
Они довольно плохо поддаются лечению. Остается бороться с симптоматикой и придерживаться правил профилактики.
Например, назначают цереброваскулярные препараты, ноотропы, чтобы оптимизировать расходы энергии, мочегонные, снижающие внутричерепное давление. Задачу решает невролог. Также возможно участие профильного хирурга.
Черепно-мозговые травмы
От простого сотрясения до образования гематомы, разрыва вещества церебральных структур. Все подобные нарушения потенциально опасны.
Патологические процессы сопровождаются тяжелыми расстройствами сознания, тошнотой, рвотой, слабостью и прочими признаками неврологического дефицита. Как общими, так и очаговыми. Зависит от локализации повреждения.
Полуобморочное состояние при травме ЦНС говорит о нарастающих явлениях ишемии, возможна скорая потеря сознания и даже кома. Пока по результатам МРТ не будет доказано, что состояние относительно мягкое, оно превентивно считается тяжелым. Действуют врачи соответственно.
Назначаются препараты группы мочегонных, ноотропы, цереброваскулярные. Антиагреганты в качестве средств против избыточной свертываемости крови. По потребности проводятся операции, чтобы восстановить анатомическую целостность сосудов, тканей церебральных структур.
Опухоли
Неопластические образования ЦНС. Встречаются самые разные виды: от банальной аденомы гипофиза или менингиомы до злокачественной глиомы.
Все они потенциально опасны, поскольку пространство черепной коробки ограничено. Подробнее о видах опухолей головного мозга читайте в этой статье.
К обморокам приводят достаточно крупные, более нескольких сантиметров образования. Хотя бывают и исключения, нужно смотреть, где локализована структура.
Опухоли важно срочно лечить, особенно, если они крупные или имеют склонность к быстрому росту.
Назначают оперативную коррекцию. Неоплазию удаляют, затем, в зависимости от ее особенностей, облучают. Вводят и химиопрепараты. Однако, многие разновидности образований к ним нечувствительны.
Классификация обмороков
В зависимости от основных условий возникновения все обмороки делятся на три большие группы.
- Рефлекторные развиваются на фоне боли, сильного страха, эмоционального стресса, после кашля, чихания, мочеиспускания, при глотании, дефекации, на фоне болей во внутренних органах, при физических нагрузках.
- Связанные с ортостатическими нагрузками синкопы могут быть при сахарном диабете, амилоидозе, приеме гипотензивных препаратов, болезни Паркинсона, падении объема циркулирующей крови, задержке крови в венах.
- Кардиогенные связаны с болезнями сердца и сосудов.
Естественные факторы
Есть и так называемые непатологические причины расстройства. Вот лишь некоторые возможные примеры:
- Физическая перегрузка. Поскольку мозгу просто не хватает питания, артериальное давление падает.
- Перемена погоды. В рамках вегетативной дисфункции и ВСД как таковой. Адаптация к новым условиям. Климатическим, временным, географическим и так далее. Влияние атмосферного давления на артериальное подробно описано здесь.
- Голодный обморок — результат недостаточного уровня глюкозы в крови, скудного питания церебральных структур.
- Нарушения трофики ЦНС — это основной фактор развития проблемы. А вот источники могут быть самыми разными.
Симптомы обморока
Непосредственно потере сознания предшествует период предвестников:
- тошнота, дурнота
- кислый привкус во рту
- головокружение, мелькание мушек перед глазами, темнота в глазах
- повышение потливости
- дрожание рук
- бледность кожи и слизистых
- шум в ушах.
Далее развивается внезапная потеря сознания, во время которой человек может упасть и удариться.
- В период обморока мышцы расслаблены, тело неподвижно.
- Зрачки расширены и не реагируют на свет, пульс редкий и поверхностный, дыхание урежено, снижено артериальное давление.
- Во время глубокого обморока могут развиться непроизвольное мочеиспускание и судороги мышц.
Первая помощь
Внезапно возникающая потеря сознания — это результат влияния воспалительного, дегенеративного, ишемического или иного фактора, подходы к лечению будут различны. А вот начальные мероприятия примерно всегда одинаковы.
Порядок оказания первой помощи при обмороке таков:
- Вызвать скорую помощь.
- Переместить пациента в безопасное место.
- Обеспечить приток кислорода, свежего воздуха.
- Смочить грудь, лоб прохладной водой.
- Голову повернуть на бок. Возможна рвота, это нужно, чтобы человек не захлебнулся.
- Дать нашатырный спирт. Но не под нос, поскольку аммиаком можно повредить дыхательные пути. Чтобы не было ожога, бутылочку располагают в 10-15 см от лица и легкими махательными движениями к пациенту распространяют летучее вещество.
Если человек упал в обморок нужно постоянно контролировать дыхание и сердечную деятельности. Когда это требуется — проводят массаж сердца.
Далее нужно довести человека до кареты скорой помощи. Если же он пришел в себя, не лишним будет все равно показаться врачам. Важно выяснить причину расстройства.
Лечение
Основная цель лечения при беттолепсии всегда направлена на терапию основного заболевания, которое вызвало развитие кашлевых обмороков. План мероприятий составляется индивидуально после проведения всех необходимых обследований.
Во время и после приступа кашлевого обморока проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение состояния больного. Она может заключаться в применении таких средств:
- нашатырный спирт;
- оксигенотерапия;
- улучшающие проходимость бронхов и противокашлевые средства;
- кардиотонические препараты;
- сосудосуживающие средства: Эфедрин, Мезатон;
- введение Атропина сульфата (при брадикардии).
Кашлевые обмороки часто пугают больного и его окружение. Их появление всегда должно становиться поводом для обращения к врачу и проведения всестороннего обследования и лечения основного заболевания, которое спровоцировало развитие беттолепсии.
Внимательно относитесь к своему здоровью и не откладывайте визит к специалисту! Даже падение, сопровождающее утрату сознания, может становиться причиной серьезных травм, а при некоторых заболеваниях кашлевые обмороки вызывают структурные поражения тканей мозга и необратимые осложнения. Помните об этом и будьте здоровы!
Спокойствие! Только спокойствие…
Первое, что вы должны сделать, если кто-то где-то неподалеку от вас свалился в обморок, это сказать себе: «Спокойно! Успокойся! Ничего страшного, дело-то житейское…» В самом деле, женщине, потерявшей сознание, чаще всего лучше просто не надоедать. Сознание вернется, когда восстановится нормальное кровоснабжение мозга, а повлиять на это кровоснабжение вы просто никак не можете (если, конечно, под руками нет классного реаниматолога с реанимационным набором). Для восстановления адекватного мозгового кровотока требуется горизонтальное положение тела (тонус сосудов резко снижен и, если мы приподнимем голову или корпус, кровь просто оттечет в нижние конечности и ни о каком нормальном кровоснабжении, конечно, речь не пойдет). Поэтому больную надо немедленно уложить на спину (в легких случаях можно и просто усадить с опорой спиной на спинку стула, кресла). Учтите, что под голову ничего не подкладывается! Голова должна быть, как минимум на одном уровне с корпусом.
Не нужно пытаться найти пульс, из-за низкого давления и потери сосудистого тонуса, пульсовая волна очень слабая, и вы можете просто не нащупать ее. Медики определяют в таких случаях пульс на шее, на сонной артерии (если вы считаете, что знаете, где располагается сонная артерия, можете попробовать найти пульс там).
Нужно обеспечить хороший доступ кислорода (зачастую одно это приводит к прекращению обморока) — расстегнуть воротник, если вокруг упавшего человека столпилось уйма зевак — расступиться. Можно побрызгать на лицо холодной водой или поднести к носу ватку, смоченную спиртом, нашатырь. Не стремитесь вылить на больного полпузырька нашатыря или протирать им виски — это раствор аммиака, и он не восстанавливает мозговое кровообращение, а стимулирует дыхательный центр через нервные окончания в носоглотке — человек делает рефлекторный вдох и в организм поступает большая порция кислорода с вдохом. Можно, продолжая держать ватку с нашатырем у носа, на пару секунд прикрыть ладонью рот — весь вдыхаемый воздух пойдет через нос, и пары нашатыря попадут в полость носа. Можно, на худой конец, просто пощелкать по кончику носа — болевой раздражитель также иной раз способен стимулировать восстановление сознания. Главное, напоминаю еще раз — не теряться и не впадать в панику. И все будет в порядке.
Обморок
Обморок
характеризуется астеническим состоянием, утратой постурального тонуса, неспособностью встать и потерей сознания. Начинается с недомогания, ухудшения зрения, шума в голове или интенсивного потоотделения. Может наступить очень быстро, без предтеч. Кожа приобретает бледный окрас, пульс слабовыраженный. Полную потерю сознания можно предупредить, если принять горизонтальное положение. При этом снабжение головного мозга кровью улучшается. Затем нормализуется пульс, кожа приобретает здоровый цвет, сознание проясняется.
Основные синдромы помутненного сознания
Выделены несколько синдромов помутненного сознания – аменция, оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение.
Оглушение
– патологическое состояние, характеризующееся тем, что человек находится будто во сне, с трудом отвечает на стандартные и простые вопросы, дает неясные ответы, становится малоподвижным, нередко молчаливым и безучастным. Но у него не проявляются галлюцинации, а также аффективные расстройства, бредовое состояние.
Онейроидное помрачение
– сноподобное, бредово-фантастическое помутнение. В голове человека нарастают фантастические грезы, которые могут частично сочетаться с окружающей обстановкой, тогда больной может реагировать на находящихся рядом людей. Человек с такого вида помрачением сознания обычно имеет застывшее выражение лица, он может быть безмолвен, бездеятелен, практически неподвижен. Во взгляде попеременно появляется то изумление или восторг, то отрешенность или страх.
Делирий или делириозное помрачение
выделяется множеством психологических отклонений. Это могут быть фантастические иллюзии, яркие галлюцинации, наглядные воспоминания. Человек в таком состоянии может активно двигаться, куда-то бежать, рваться, защищаться. Выражение его лица постоянно меняется.
Врач может выявить не только зрительные, но и слуховые галлюцинации, плюс обонятельные или тактильные. Больные делирием могут иметь «светлые» промежутки в сознании. Мусситирующий делирий проявляется бормотанием, некоординированными однообразными действиями. После исчезновения такого рода помутнения сознания человек может и не помнить о нем.
Внезапное помрачение сознания
– такая патология может проявиться практически у каждого человека. Неспособность четко мыслить возникает порой в результате сильной травмы головы, после удара, когда кровоснабжение мозга нарушено, после гипоксии, сильного эмоционального потрясения, резких колебаний уровня сахара в крови, при высокой температуре.
Внезапное помрачение сознания вызывают наркотики и алкоголь, некоторые седативные и психотропные лекарства. Неожиданное помрачение сознания проявляется дезориентацией, всевозможными галлюцинациями, спонтанным изменением личности, чрезмерным возбуждением, раздражительностью или апатией, сложностью выражать свои мысли четко, провалами в памяти или непредсказуемым поведением.
Сумеречное помутнение
сознания возникает резко, порой длится минуты или часы и также внезапно исчезает. После чего обычно больной засыпает. Патология выражается дезориентацией, зато с сохранением привычных действий, поэтому она может остаться незамеченной посторонними. Нередко расстройство такого рода протекает остро, сопровождается двигательным, а также речевым возбуждением, страхами, яростью, галлюцинациями.
Человек может проявлять агрессию и даже представлять опасность для окружающих. После сумеречного помутнения он ничего не помнит, будто разбужен после сна. Такое состояние нередко сопровождает травматические психозы и эпилепсию, тогда как делирий и прочие формы помрачения возникают на фоне инфекционных заболеваний и интоксикации, шизофрении и сосудистых психозов.
Это побочный эффект ваших лекарств
Некоторые лекарства, например, обезболивающие и некоторые препараты против тревожности, могут вызывать головокружение, говорит доктор Бурроу-Пенья, возможно, из-за прямого влияния на мозг или из-за замедления сердцебиения, что может привести к этим симптомам. «Иногда пациенты жалуются на необъяснимое головокружение, говорит доктор Филлипс, — и оказывается, что это один из редких побочных эффектов их лекарств».
Также есть небольшой шанс того, что у вас есть аллергия на принимаемое лекарство. В редких случаях пациенты испытывают анафилактическую реакцию на препарат и, как следствие, головокружение и даже обмороки. «В этом случае причиной реакции является иммунная система, заставляющая кровеносные сосуды сжиматься».
