Рефлексы

Диабетическая полинейропатия – это одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета. Нервная система легко вовлекается в патологический процесс, отчего страдает преимущественно периферический отдел, ведь головной мозг поражается на вторичном уровне, когда заболевание обусловлено сосудистой недостаточностью. Затрагивает патология и вегетативную нервную систему. Обычно диабетическая полинейропатия появляется у тех больных, кто уже долго страдает сахарным диабетом и имеет преклонный возраст.

Проявления полинейропатии встречаются более чем у половины пациентов, страдающих сахарным диабетом. Заболевание прогрессирует и протекает по накопительному типу – чем дольше пациент страдает эндокринными нарушениями, тем более тяжелые проявления нейропатии у него диагностируются. По результатам опросов больны с сахарным диабетом, первые признаки полинейропатии обнаруживаются уже через пять-десять лет после начала развития эндокринных нарушений.

Более раннее появление нейропатии связано с тем, что пациенты мало следят за своим здоровьем при диагностированном диабете. Если не контролировать уровень сахара, иметь повышенную массу тела и неудовлетворительные показатели анализа крови, то встретиться с первыми признаками полинейропатии можно намного раньше.

Особенно страшны для пациентов сердечно-сосудистые патологии, которые плохо сочетаются с полинейропатией. При наличии заболеваний сосудов и полинейропатии заживление трофических язв происходит намного медленнее, а в тяжелых ситуациях диабетическая дистальная полинейропатия охватывает стопу настолько, что ее приходится ампутировать. При этом высокими остаются показатели смертности от диабета, осложненного именно полинейропатией.

Причины

Если рассматривать причины появления полинейропатии на фоне имеющегося диабета, то в данный момент медиками рассматривается три группы причин и изучается влияние на появление патологии каждой группы. На сегодняшний день выделяют:

метаболические;
сосудистые;
аутоиммунные причины.

Метаболические причины, по мнению исследователей, заключаются в накоплении в нервных окончаниях сорбитола, недостаточной концентрации миоинозитола, гликировании белков неферментативным способом и окислительном стрессе, который получают нервные окончания пациента, страдающего сахарным диабетом.

ВАЖНО! Доказано и негативное влияние курения у диабетиков, поскольку у курящих больных ускоряются окислительные реакции липидов в организме.

Исследование международной организации, занимающейся проблемами диабета и контроля этого заболевания, показывает ключевую роль в появлении полинейропатии постоянно высокого уровня сахара в крови. По мнению ученых, из-за повышенного сахара происходит прогрессирующая демиелинизация нервных волокон и дегенерация аксонов, из-за чего тормозится нормальное проведение нервных импульсов по волокнам. А при длительных метаболических нарушениях и электролитном дисбалансе диабетическая полинейропатия только усугубляется.

Группа российских ученых, исследующих проблему диабета, указывает, что такое высокое содержание сахара не является определяющим в причинах полинейропатии, поскольку данные по гипергликемии и частоте развития полинейропатии не коррелируются, т. е. нет прямой зависимости между высоким уровнем сахара и поражением нервных окончаний. По мнению ученых, более важными становятся полиоловый путь появления нарушений и окислительный стресс.

Исследования показывают, что именно повышенное наличие сорбитола в нервных волокнах является маркером появления или не появления нейропатии, а определенный уровень сорбитола можно признать порогом, за превышением граней которого и развивается поражение нервной системы. И также отмечается, что у пациентов с полинейропатией зарегистрирован более высокий уровень альдозоредуктазы в крови, что связывают с полиморфизмом гена.

Аутоиммунная теория подтверждается еще и тем, при исследовании диабетиков второго типа у больных был обнаружен аутоиммунный иммуноглобулин, провоцирующий апоптоз нейронов. При этом уровень цитотоксического влияния напрямую связан с тяжестью проявления нейропатии у пациентов – поражаются и автономные, и сенсорные нейроны.

Что касается сосудистых факторов появления полинейропатии, то медики наиболее угрожающими выделяют микроангиопатии, непосредственно влияющие на поражение периферической нервной системы. При сахарном диабете второго типа сосудистые нарушения часто усугубляются ишемической болезнью сердца и нарушениями церебрального кровообращения. Определенную роль в усугублении патологии играет нарушение протеинового и липидного обмена в эндотелии сосудов, что ускоряет развитие атеросклероза.

Закономерным развитием таких нарушений является поражение нервной системы. У больных наблюдается ишемия нервных окончаний на клеточном уровне, что в итоге приводит к проблемам функционирования нервной системы и метаболическим расстройствам.

Диабетическая периферическая нейропатия

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (обычно именуемая в литературе как диабетическая полинейропатия) является наиболее частым клиническим проявлением диабетического поражения нервной системы.

Диабетическая автономная нейропатия

Частота случаев поражения автономной нервной системы при сахарном диабете колеблется от 13,8 до 71% (в среднем, наблюдается у 20—40% лиц с сахарным диабетом)[9]. Чаще наблюдается у лиц с ИЗСД и нередко ей сопутствует диабетическая полинейропатия[1]. Исследования доказывают — диабетическая автономная нейропатия является важным независимым прогностическим фактором смертности лиц с сахарным диабетом, отчётливо снижающим коэффициент выживаемости пациентов[10].

Любая система или о́рган, имеющие автономную иннервацию, могут поражаться при сахарном диабете, однако клиническое значение в настоящее время придаётся следующим проявлениям автономной нейропатии[1]:

Аномалия зрачковой функции

Пациентов беспокоит замедленная адаптация зрения при переходе из хорошо в плохо освещённое пространство, ухудшение зрения в сумерках и в тёмное время суток — результат дисфункции симпатической нервной системы, вследствие которой происходит нарушение дилатации зрачка в условиях плохой освещённости. Кроме того, у лиц с сахарным диабетом отмечается снижение продукции родопсина, что усугубляет замедление процесса адаптации зрения[1].

Потовыделительная дисфункция

Почти у половины лиц с сахарным диабетом наблюдается нарушение потовыделительной функции в результате поражения постганглионарных симпатических волокон[1].

Желудочно-кишечная автономная нейропатия

Диабетическая энтеропатия

Диабетическая энтеропатия (диабетическая диарея) — наиболее частое поражение кишечника — большинство пациентов беспокоят запоры (одна из причин: нарушение экстрамуральной иннервации толстой кишки). Однако, наиболее типичным проявлением желудочно-кишечной автономной нейропатии принято считать диабетическую диарею, яркая и характерная симптоматика которой наблюдается только у 1% пациентов (А. С. Ефимов и соавт., 1985).

Сердечно-сосудистая автономная нейропатия

Синдром нераспознания гипогликемии

Диабетическая нейропатическая кахексия

Одна из форм диабетической нейропатии. Синдром включает диабетическую дистальную симметричную сенсомоторную полинейропатию, автономную нейропатию и выраженую потерю массы тела[1] (до 50—60% от исходной).

Главным патогенетическим фактором

(как и полинейропатии в целом) является наличие длительной гипергликемии. Чаще развивается у мужчин после 50 лет, длительно болеющих сахарным диабетом.

Для данного синдрома характерны

сильные боли, особенно в ногах, симптом «беспокойных ног». Боли в ногах усиливаются ночью, сочетаются с парестезиями, ощущением скованности. Пациенты плохо спят, становятся депрессивными, теряют аппетит, прогрессивно утрачивают массу тела. Развиваются расстройства трофической иннервации, сопровождающиеся дегенеративными изменениями кожи, сухожилий. Больные мужчины страдают импотенцией[11].

Лечение

проводится согласно правилам лечения диабетической нейропатии.

Прогноз

, как правило, благоприятный — в течение 6—18 месяцев пациенты восстанавливают вес, проявления сенсомоторной нейропатии купируются[1].

Классификация

В медицинской литературе попытки классифицировать диабетическую полинейропатию предпринимались давно. За основу брали различные характеристики – в зависимости от причины возникновения, тяжести течения, патогенетических механизмов.

Основная проблема при полинейропатии связана с повреждением миелиновой оболочки нервных окончаний.

В настоящее время одной из наиболее адаптированных классификаций считается классификация Томаса 1997 года. Согласно этому разделению нейропатия бывает:

Почему болят подошвы ног

гипергликемическая;
генерализированная, или ее еще называют диффузная (среди такой нейропатии выделяют сенсомоторную, острую болевую сенсорную, автономную, острую моторную);
фокальная или мультифокальная (бывает тораколюмбальная, радикулонейропатия, проксимальная);
гипогликемическая;
хроническая воспалительная демиелинизация.

Каждая из этих видов патологии имеет собственные характеристики развития у пациентов и особенности симптоматики.

Другие ученые сегодня выделяют две крупные категории диабетической полинейропатии. В основу этой классификации положена распространенность поражения периферической нервной системы. Согласно классификации, полинейропатия бывает:

диффузная, или симметричная – к такой относится сенсорная, вегетативная и моторная полинейропатии;
фокальная, или ассиметричная – это мононейропатия, радикулопатия, плексопатия, краниальная нейропатия.

Диагностические мероприятия

Зная о том, что такое диабетическая полинейропатия, необходимо более подробно ознакомиться с особенностями постановки диагноза. Прежде всего, специалисту потребуется тщательно изучить историю болезни, жалобы пациента. Потребуется осуществление целого ряда анализов: уровня глюкозы, инсулина, С-пептида и других составляющих.

Патология диагностируется не только эндокринологом или диабетологом, но также в зависимости от симптомов кардиологом, гастроэнтерологом, неврологом и другими специалистами. Первичное изучение сердечной и сосудистой системы подразумевает осуществление ЭКГ, ЭхоКГ, а также идентификации холестерина и липопротеидов.

Настоятельно рекомендуется обратить внимание на то, что диагностика и лечение полинейропатии могут заключаться в:

электрофизиологических исследованиях — электромиографии, электронейрографии и других;
осуществлении оценки рефлексов, различных видов сенсорной восприимчивости;
проведении биопсии икроножного нерва и кожного покрова. Впрочем, к этому прибегают при атипичных формах заболевания;
ряде гастроэнтерологических обследований: УЗИ органов брюшины, ЭГДС, рентгенографии желудка.

Если у пациента имеются жалобы на мочевыводящую систему, речь идет о проведении общего анализа мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря, внутренней урографии и ряде других проверок. Исключительно после этого можно будет говорить о начале восстановительного курса.

Цирроз печени на фоне сахарного диабета

Симптомы

Наиболее часто встречающийся вид – дистальная симметричная сенсорная форма полинейропатии. Развивается заболевание через несколько лет после того, как у пациента диагностируется основная патология – диабет. Обычно симметричная сенсомоторная полинейропатия развивается медленными темпами и представлена хроническим видом заболевания согласно классификации по течению патологии.

Первые симптомы диабетической полинейропатии – парестезии и онемение. Возникают эти ощущения в нижних конечностях, обычно симметрично, но могут поражать только одну стопу. У 15% больных заболевание проявляется хроническим нейропатическим болевым синдромом из-за неврологического дефицита. Происходит поражение немиелинизированных волокон и тех, у которых слабая миелиновая оболочка. Преимущественно это тонкие нервные окончания.

Поражение волокон сопровождается сильнейшими дискомфортными ощущениями. Пациенты испытывают нестерпимые стреляющие и жгучие боли. Создается ощущение, что ноги покалывают, по ним «ползают мурашки». Развивается гипералгезия, при которой у организма повышена восприимчивость к болевым ощущениям.

ВАЖНО! Нарушается температурная чувствительность, на стопах появляются язвы различного размера.

Пациенты жалуются на боли, вызванные как раздражителями, так и спонтанные боли, появляющиеся на фоне абсолютного спокойствия и отсутствия внешних раздражителей. Такая боль называется аллодиния. С поражением толстых нервных волокон, имеющих миелиновую оболочку, происходят более глубокие чувствительные нарушения, снижаются сухожильные рефлексы.

Наряду с такими нарушениями развиваются и вегетативные отклонения – в процессе диагностики не все из них распознаются. Наиболее опасной для больного считается автономная диабетическая полинейропатия. По ведущему синдрому патологии выделяют:

кардиальную;
урогенитальную;
желудочно-кишечную;
трофическую нейропатию.

Частыми проявлениями заболевания у пациентов становятся дисфункция мочевого пузыря, связанная со сфинктерной недостаточностью и атонией самого мочевого. У пациентов часты диареи, особенно встречаются акты диареи в ночное время. Мужчины страдают импотенцией.

У больных развивается ортостатическая гипотензия, со стороны работы сердца отмечается тахикардия. Отекают стопы и суставы, кожные покровы страдают от недостатка влаги и становятся сухими. Обычно такие признаки говорят о развитии кардиальной нейропатии – наиболее угрожающей для жизни. После диагностирования кардиальной нейропатии по статистике от 25 до 50 процентов пациентов умирают в течение первых десяти лет развития патологии.

У пациентов с диабетической полинейропатией наблюдается феномен фиксированного пульса.

Нарушение работы сердца и сбои симпатического и парасимпатического контроля деятельности органа приводят у диабетиков к феномену фиксированного пульса. Как показывают исследования, при физической нагрузке: беге, приседании, быстрой ходьбе – у пациентов не изменяется частота сердечных сокращений, как это бывает у здорового человека в ответ на физическую нагрузку.

Приносит проблем больным и ортостатическая гипотензия. Проблема заключается в нарушении сосудистого тонуса из-за неправильного функционирования нервной системы. У больных снижено артериальное давление, порой до критических цифр, особенно при длительном пребывании в стоячем положении или при вставании с кровати. С этим связаны частые жалобы пациентов на головокружение.

Осложнение кардиальной нейропатии при диабете – денервированное сердце. Этот характерный по названию признак четко отображает проблемы в работе органа. Из-за этого у пациентов часто бывают безболевые «немые» инфаркты и аритмии, провоцирующие внезапную смерть.

Стадии

Заболевание протекает по стадиям, которых насчитывается четыре. На нулевой стадии у пациента нет симптомов и признаков полинейропатии, тесты показывают отрицательные результаты, а электронейромиография периферических нервов не выявляет никаких отклонений.

ВАЖНО! Хотя нулевая стадия и не характеризуется явными проявлениями полинейропатии, она уже является первым, скрытым этапом развития патологии у пациентов с полинейропатией.

Первая стадия заболевания называется субклиническая. На этой стадии различают два варианта течения заболевания. В первом случае пациенты могут не высказывать жалобы и у них не диагностируются неврологические изменения, тем не менее может быть положительной электронейромиография или автономные тесты. Второй вариант течения этой стадии тоже проходит без жалоб со стороны больного, но уже в наличии два и более неврологических признака патологии.

Вторая стадия заболевания – клиническая. Пациенты высказывают типичные жалобы, среди которых онемение и жжение в конечности, парестезия и боль. Присутствуют, но необязательно, неврологические отклонения. При втором варианте развития, более прогрессирующем, пациенты уже не могут стоять на ногах, опираться на пятки, поскольку в патологический процесс вовлечены двигательные волокна.

Третья стадия заболевания характеризуется наиболее тяжелыми симптомами, ухудшающими положение больного. У пациентов при сахарном диабете уже развивается диабетическая стопа, присутствует ортостатическая гипотония, сильно выражена болезненность.

Диагностика

Диагностика диабетической полинейропатии нижних конечностей начинается со сбора анамнеза, визуального осмотра нижней конечности. Пациентам дают специальные опросники, где по шкале больные оценивают свои ощущения и описывают признаки полинейропатии.

Обычно пациенты затрудняются правильно описать свои ощущения, поэтому врачи задают наводящие вопросы. Парестезия и аллодиния уже присутствуют среди жалоб больных. Симптоматика проявляется симметрично.

При визуальном осмотре стопы важно определить характерные признаки, присущие полинейропатии. У больных кожа на стопах становится сухой и истончается, а верхних конечностей болезнь затрагивает опосредованно. Заметны участки гиперкератоза, мозоли и натоптыши. На подошве, сбоку и на пальцах могут визуализироваться язвы. Пальцы на стопе деформированы, присутствует мышечная атрофия.

Среди всех способов диагностики хорошие результаты дает неврологическое обследование. Его цель – определить порог чувствительности различных поверхностей. Проводится оценка рефлексов, оценивается сила разных групп мышц ноги рук. Очень важен показатель вибрационной чувствительности, поскольку именно он в некоторых случаях может быть единственным признаком, указывающим на раннее развитие полинейропатии.

Порог чувствительности оценивается при помощи камертона. Тактильная чувствительность определяется монофиламентом. И также исследуется реакция пациента на болевые ощущения, температурный раздражитель и сухожильные рефлексы.

Эффективными в диагностике оказывают электрофизиологические методы обследования. Это неинвазивные и довольно объективные методы исследования, при которых можно оценить степень тяжести патологии, прогрессирование заболевания, сформировать представление о структуре нервных волокон и оценить характер поражения нервных окончаний. Электрофизиологическое обследование позволяет дифференцировать диабетическую полинейропатию от других видов.

И также применяется биопсия кожи и выявление поражения немиелинизированных волокон. Параллельно выполняется и биопсия нерва. По результатам исследований комплексная диагностика дает возможность выявить признаки и определить дистальный тип заболевания.

Диабетическая дистальная полинейропатия

Самые длинные нервные волокна в организме человека расположены в ногах. Повреждение их на любом участке означает потерю функций нерва, поэтому полинейропатия чаще всего является дистальной, локализующейся в нижних конечностях. Самые серьезные изменения наблюдаются в так называемой «зоне носков» — на ступнях и лодыжках. В первую очередь здесь нарушается тактильная, температурная, затем болевая чувствительность.

Дополнительно: Отеки ног при сахарном диабете — как от них избавиться?

В дальнейшем начинаются изменения в мышцах, в результате чего меняется внешний вид стопы – подгибаются и находят друг на друга пальцы, уплощается свод. Кожа, лишенная чувствительности, становится отличной мишенью для различных повреждений, которые из-за сопутствующих нарушений питания и оттока продуктов метаболизма постепенно перестают заживать, образуя трофические язвы. Постоянное локальное воспаление разрушает костные ткани. В результате дистальная полинейропатия может обернуться гангреной и остеомиелитом с потерей способности самостоятельно передвигаться.

Диабетическая полинейропатия нижних конечностей на начальной стадии имеет такие симптомы, как онемение, покалывания, тяжесть в стопах ночью, невозможность почувствовать легкое прикосновение, постоянное ощущение холода в пальцах ног, снижение потоотделения на ступнях или, наоборот, постоянно влажная кожа, шелушения и покраснение в местах трения.

Лечение

Лечение диабетической полинейропатии крайне сложное, поскольку необходимо воздействовать не только на проявления заболевания, но и сам патогенетический механизм появления полинейропатии. Народными средствами заболевание не устранить, поэтому однозначное необходимо обращаться в клинику за профессиональной помощью. Врачи подбирают пациентам наиболее действенные методы лечения, однако не все они оказывают одинаковую эффективность у пациентов.

Диабетическая стопа – основная проблема, с которой приходится сталкиваться врачам и пациентам.

Не последнее внимание уделяется устранению болезненности, ведь боль существенно ухудшает качество жизни больного, и так страдающего проявлениями диабета. Лечение нейропатической боли пациентам назначаются антиконвульсивные препараты – это лекарство Прегабалин, Габапентин, Карбамазепин, препараты с вальпроевой кислотой, а также антидепрессанты – Венлафаксин и Дулоксетин. В тоже время эти препараты влияют лишь на клинические проявления патологии и не способны воздействовать на патогенетический механизм.

Пациентам назначаются витаминные препараты, особенно с витамином В. Хороший эффект приносят препараты с бенфотиамином Мильгамма, Тиогамма. При развитии диабетической стопы необходимо лечить больного реологическими препаратами, антикоагулянтами и дезагрегантами.

Важно правильно обрабатывать раны на ногах, постоянно очищать рану от скопившегося отделяемого и проводить открытое лечение. Поверхность должна очищаться специальными растворами, после промывания применяются антибактериальные мази. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, однако здесь многое зависит от времени обращения больного и тяжести основного заболевания – сахарного диабета, вылечить который нельзя, но можно максимально нивелировать его проявления.

Методы лечения диабетической полинейропатии

Лечение диабетической полинейропатии в обязательном порядке должно быть поэтапным и последовательным. Прежде всего это будет невозможно без компенсации самого сахарного диабета. Таким образом, диабетическую полинейропатию начинают излечивать именно с нормализации показателей сахара в крови. Врачи-эндокринологи обращают внимание на то, что патологию можно вылечить, применяя различные лекарственные препараты, методы физиотерапии и другие типы вмешательства.

Специалисты обращают внимание на то, что разобраться в том, как излечить ноги, существенно проще на начальном этапе развития болезни. Именно поэтому медикаментозная и другие типы терапии целесообразно начинать уже при первых симптомах всем, кто находится в группе риска.

Лекарственные препараты

Если у пациента выявлен первый тип диабета, уровень сахара корректируется за счет подбора инсулинотерапии. При втором типе следует использовать сахаропонижающие препараты, выпускаемые в виде таблеток. В дальнейшем лечение диабетической полинейропатии нижних конечностей может проводиться с применением таких лекарственных средств:

липоевая, или тиоктовая, кислота — Берлитион, Диалипон и другие;
Трентал, или Пентоксифиллин, который способствует уменьшению оседания тромбоцитов. Еще одним эффектом следует считать улучшение микроциркуляции;
Вазапростан — обеспечивает расширение периферических сосудов, минимизирует вероятность оседания тромбов на стенках сосудов;
различные антибиотики и антисептические средства, которые применяют при наличии язв.

Медикаментозная терапия является далеко не единственным средством лечения диабетической полинейропатии. Однако в подавляющем большинстве случаев именно такая методика является основой восстановительного курса. Рекомендован также прием нейротропных витаминов (категории В), антиоксидантных компонентов (альфа-липоевой кислоты, витамина Е) и микроэлементов (препараты Mg и Zn). При болевой форме имеет смысл применение анальгетиков и специальных противосудорожных средств.

Физиотерапия

Диабетическая нейропатия может пролечиваться за счет методов физиотерапии. Чаще всего речь идет о прогревании ног при помощи аккуратного массажа, самых обычных теплых носков. Следует отметить, что использование грелок, открытого огня или, например, горячих ванн является противопоказанным. Кроме того, пациенту показано ношение специализированных ортопедических стелек для обеспечения разгрузки стопы.

Симптомы, классификация, лечение диабетической нефропатии

При образовании ран обязательной является их обработка при помощи антисептика с последующим применением некоторых материалов. Речь идет о влаговпитывающих и перевязочных. Еще одним методом является ЛФК, подразумевающее осуществление упражнений минимум 10 минут в течение суток. Очень важно, чтобы элементы предварительно обговаривались со специалистом. Именно в таком случае физиотерапия окажется в максимальной степени полезной и не будет ассоциироваться с осложнениями.

Немедикаментозная терапия

Лечение диабетической полинейропатии будет полноценным за счет внедрения специальной диеты, определения режима физических нагрузок с целью снижения веса. Пациентам очень важно ежедневно следить за актуальным состоянием стоп и тем, насколько удобной и «правильной» является обувь. Важно исключить вероятность развития мозолей и натоптышей, потому что это чревато осложнениями.

Лечение народными средствами может осуществляться исключительно после согласования со специалистом.

Важно также, чтобы подобная терапия воспринималась именно как дополнение к лечению, а не основной восстановительный курс. Допустимо периодически осуществлять ножные ванночки, самостоятельно подготавливать крема из проверенных компонентов. Это позволит улучшить состояние кожного покрова, нормализовать процесс притока крови.

Самое важное

Диабетическая полинейропатия – это сложное метаболическое нарушение, развивающееся на фоне сахарного диабета и поражающее нервных волокна. Из-за разрушения миелиновой оболочки у больных страдает нервная проводимость, из-за чего серьезно нарушается трофика тканей.

Результатом этого становятся различные нарушения и прежде всего в дистальных отделах. Диабетическая стопа – основное осложнение, с которым приходится бороться диабетикам. Прогнозы давать сложно, поскольку многое зависит от основного заболевания. В то же время лечение заболевания крайне сложное и далеко не всегда приносит ожидаемые результаты, а иногда приводит к инвалидности и даже летальному исходу.

Причины полинейропатии

Диабетическая полинейропатия развивается при длительном течении сахарного диабета, когда вследствие постоянного дефицита инсулина и повышенного уровня глюкозы в крови происходят сосудистые нарушения. Также изменяется механизм обменных процессов в клетках и тканях, что приводит к нарушению состояния периферических нервов.

В результате кислородного голодания нервных волокон и снижения концентрации оксида азота происходит ухудшение кровоснабжения и расстройство функции нервных волокон.