Современные методы лечения эпилепсии — обзор

Эпилепсия – современные методы лечения

Эпилепсия является наиболее распространённым неврологическим расстройством, с частотой появления 0,5-1% во всем населении в целом. Для большинства пациентов прогноз остается положительным при длительном контроле приступов в количестве 65%-70% случаев с первого или второго приема антиэпилептического препарата (АЭП). Однако примерно 30-40% всех пациентов, страдающих эпилепсией, не приводит к ремиссии, несмотря на регулярный прием препарата. В таких случаях обязательным является проведение полной оценки состояния пациента для определения причин отсутствия реакции препарата и поиска альтернативных путей к лечению невосприимчивой эпилепсии. В последние 20 лет в сфере лечения эпилепсии были зафиксированы значительные продвижения и важные события такие, как внедрение:

• Магнитно-резонансная томография головного мозга высокого разрешения
• Противоэпилептические препараты второго и третьего поколения
• Системы нейростимуляции
• Широкое использование диетических методов лечения
• кетогенная диета

Противоэпилептические препараты нового поколения

Противоэпилептические препараты являются основной формой терапии, которая применяется в большинстве случаев при эпилепсии. До 1993 года единственным доступными противоэпилептическими препаратами были Phenobarbital, Primidone, Hydantoins, Ethosuximide, Carbamazepine и Valproate в настоящее время используются для длительного курса лечения, в то время как Phenobarbital и Hydantoins имеют хорошие показатели в лечении острого эпилептического состояния (status epilepticus). Тем не менее, в последние десятилетия добавили большое количество новых противоэпилептических препаратов, которые в настоящее время широко доступны и протестированы в клинических условиях, предоставляя врачу большой выбор для подбора персонального лечения и способность контролировать припадки с меньшим количеством побочных эффектов для пациента. Наиболее распространёнными в современной клинической практике являются Levetiracetam, Lamotrigine, Oxcarbazepine, Topiramate и Zonisamide, хотя все больше используются даже более новые препараты, такие как Rufinamide, Lacosamide and Perampanel.

Диетическое лечение.

Диетическое лечение с назначением в основном кетогенной диеты, оказалось эффективной альтернативой для лечения многих пациентов с невосприимчивостью к препаратам или с эпилептической энцефалопатией. В 90х годах эта процедура вернулась в клиническую практику и в настоящее время эффективность была доказана многочисленными исследованиями, хотя остается не известным механизм, с помощью которого достигается контроль приступов. Речь идет о диете с высоким содержанием жиров, нормальным содержанием белка и очень низким содержанием углеводов, что заставляет организм работать в условиях голодания, перерабатывая жир вместо углеводов. Для достижения этих целей требуется большая строгость в ограничении углеводов, так как даже небольшое количество сахара может отвлечь метаболизм от производства и сжигания глюкозы, которую тело предпочитает вместо кетонов для производства энергии. Реализация лечения кетогенной диетой требует высококвалифицированного и опытного диетолога в тесном сотрудничестве с неврологом и семьей пациента.

Хирургическое лечение эпилепсии

В прошлом, хирургическое вмешательства считались последним средством в лечении резистентной эпилепсии, только когда все медицинские и не медицинские средства были испробованы и не привели к результату ремиссии приступов. В наши дни хирургическое вмешательство является очень успешным и эффективным способом борьбы с эпилепсией при наличии соответствующих показателей или это единственная терапия, которая может привести к выздоровлению. Любой пациент с невосприимчивыми очаговыми приступами проходит обследование на вероятность лечения хирургическим путем, после неудач по крайней мере двух АЭП. Дополнительные критерии, определяющие возможность проведение операции, являются: серьезное воздействие частоты и степени приступов на повседневную жизнь, наличие четко локализированного повреждения коры головного мозга и возможность устранения элиптогенной активности, не вызывая неврологических осложнений. Возможность хирургического лечения эпилепсии стоит принимать без промедления при наличии вышеуказанных условий, особенно у детей с известными анатомическими повреждениями. Особенно важным является детальное предоперационное обследование пациента, включающего в себя высокого разрешения нейровизуализацию головного мозга, видео-электроэнцефалографию и осмотр Нейропсихологом и Психиатром. Хирургическое лечение эпилепсии может включать в себя частичную резекцию эпилептогенного очага путем удаление всей доли коры головного мозга (лобэктомия) или даже резекцию одного полушария головного мозга (Гемисферотомия).

Наиболее успешной является резекция височной доли и вмешательства в лобной доле. В некоторых случаях невосприимчивой эпилепсии, при которых резекция невозможна, могут применятся другие методы. Наиболее широко на сегодняшний день применяется разрез мозолистого тела, или частично (две третьих), либо полный разрез, с положительными результатами при обобщенных тонизирующих и атонических приступах и при синдроме Леннокса-Гасто.

Нейростимуляция и нейромодуляция

Нейростимуляция набирает обороты в лечении многих неврологических заболеваниях и уже зарекомендовала себя как вариант лечения в таких случаях, как болезнь Паркинсона. Что касается эпилепсии, три метода нейростимуляции приобрели клинические применение: электростимуляция блуждающего нерва (ВНС), Глубокая Стимуляция ядер средней группы гипоталамуса.

Применение стимулятора блуждающего нерва было утверждено в качестве дополнительной терапии у детей с 12 лет и у взрослых с постоянными приступами очагового характера и было отмечено, что помимо контроля над приступами может значительно улучшить качество жизни пациентов с эпилепсией. Ряд новых методов в настоящее время находятся в разработке, такие как транскраниальная магнитная стимуляция, с многообещающими результатами. Тем не менее, все методы Нейростимуляции применяются крайне редко, только когда вероятность хирургического лечения протестирована и была неудачной или не возможна для пациента.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

БАЗОВЫЙ CHECK UP ( Общий анализ крови, СОЭ, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин, триглицериды, трансаминазы АСТ, трансаминазы АЛТ, Австралийский антиген HBsAg, общий анализ мочи, Обследование Педиатром )

Причины

В развитии эпилепсии значительную роль играет генетическая предрасположенность и наследство. Так, если родители страдают заболеванием, у ребенка повышается вероятность развития недуга. Частота развития эпилепсии в семье при больных родителях – от 5% до 45%.

Кроме наследственности, в формировании очага играют роль приобретенные факторы. Прижизненные и внутриутробные причины возникновения эпилепсии:

• нарушение развития головного мозга во время формирования плода;
• склероз гиппокампа;
• сосудистые патологии головного мозга: атеросклероз, артериовенозные мальформации;
• черепно-мозговые травмы;
• опухоли и кисты мозга;
• нейродегенеративные заболевания;
• перенесенные инфекционные недуги;
• влияние острых интоксикаций: алкоголики и наркоманы больше подвержены припадкам, чем здоровые люди.

Методы исследования

Электроэнцефалография – «золотой» стандарт в диагностике эпилепсии. Мозг образует электрическую активность, которая выражается в разных ритмах. Во время эпилепсии и в период ремиссии волновая активность мозга изменяется, и это видно на электроэнцефалограмме. Для ЭЭГ при эпилепсии характерны такие феномены, которые называются эпилептиформные:

1. спайковые разряды;
2. комплексы спайковых волн и полиспайк-волны;
3. острые волны;
4. гипсаритмия;
5. заостренные потенциалы во время сна;
6. викет-спайки;
7. ритмические средне-височные волны.

Кроме электроэнцефалографии диагностическую ценность имеет магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Общеклиническое обследование включает осмотр и опрос врача. Эпилептолог или невролог просят описать психологическое состояние перед и после приступа и когда он начинается. Играют роль ответы родственников, так как именно они видят, что происходит с пациентом во время приступа: сам пациент в это время теряет сознание.

Психодиагностика включает исследование когнитивных функций. При эпилепсии изменяется личность: человек становится злопамятным, язвительным и ироничным. В эмоциональной сфере часто появляется дисфория. Мышление становится ригидным, малоподвижным, детализированным. Эпилептикам трудно отделять главное от второстепенного. Медленно переключается внимание. Больные склонны долго концентрироваться на эмоционально значимых вещах. Например, эпилептики на долгое время запоминают обиды.

Выделяют следующие виды приступов:

• Генерализированные судорожные припадки заключаются в резком напряжении мышц и кратковременной остановкой дыхания. Далее начинаются судороги, продолжительностью от 10 секунд до 20-ти минут. Приступ прекращается самостоятельно, после него ребенок засыпает.
• Безсудорожные генерализированные приступы (абсансы) менее выражены. Они заключаются во внезапных замираниях, взгляд больного становится отсутствующим. Иногда у ребенка могут подрагивать веки, закрываться глаза. Длительность – около 5-20-ти секунд, в остром периоде ребенок не реагирует на внешние раздражители. По окончанию он может дальше заниматься своими делами. Обычно детская эпилепсия этого типа начинается в возрасте 5-7 лет и чаще проявляется у девочек. После полового созревания ребенок может «перерасти» болезнь. Но не стоит этого ждать, так как абсансная форма может перейти в более сложную.
• Атонические приступы характеризуются внезапными потерями сознания с расслаблением мышц. Их легко спутать с обмороками. Если приступы случаются часто – это серьезный повод обратиться к неврологу и детскому эпилептологу.
• Детский спазм – это непроизвольные наклоны головы или туловища вперед с прижатием рук к груди. Приступы могут случаться после пробуждения, особенно резкого, и свойственны детям 3-х лет. К пяти годам детская эпилепсия этого типа может или пройти совсем или же перейти в другую форму.

Кроме описанных типов существуют и другие формы. Если в состоянии ребенка вас что-то настораживает – стоит обратиться за консультацией к детскому эпилептологу.

Методы лечения

Принципы лечения эпилепсии:

• Назначение противоэпилептических препаратов.
• Определение необходимости применения диеты.
• Нейрохирургическая коррекция заболевания.
• Социально-психологическая реабилитация больных и семьи.

Перед врачами в лечении эпилепсии стоят такие цели:

1. обезболить судороги;
2. предотвратить рецидив нового приступа;
3. уменьшить длительность приступов;
4. уменьшить количество побочных эффектов от приема препаратов;
5. восстановить психические функции или предотвратить их деградацию.

Медикаментозное

Медикаментозное лечение эпилепсии имеет такие принципы:

• Индивидуальность. Доза и режим подбирается индивидуально для каждого пациента.
• Комплексность. Целесообразно использовать препараты с комбинированным действием, которые оказывают комплексный эффект на судороги и психическую сферу пациента. С антиконвульсантами также назначаются метаболические средства, рассасывающая терапия и дегидратационные препараты.
• Непрерывность. Для успешного лечения эпилепсии, как правило, назначается монотерапия – пожизненный прием одного препарата. Его следует принимать постоянно, согласно режиму. При отмене средства повышается риск возникновения эпилептических припадков. Однако 70% пациентов получают монотерапию, 25% – битерапию (два препарата) и 5% – тритерапию (три препарата).
• Своевременность. Один припадок без специфической причины (стресс, психическое напряжение) не нуждается в противоэпилептической терапии.
• Постепенность. Лечение начинается с минимальной дозы антиконвульсантов. Со временем доза увеличивается до тех пор, пока припадки полностью не устраняться. Доза рассчитывается на вес и возраст пациента.

Однако главный принцип терапии эпилепсии – максимум эффективности при минимуме побочных явлений.

Лечение эпилепсии у взрослых предполагает прием таких антиконвульсантов:

1. вальпроаты;
2. карбамазепины;
3. бензодеазепины;
4. Барбитураты;
5. сукцинимиды.

Рассасывающая терапия: гиалуронидаза, бийохинол. Дегидратационная терапия: магния сульфат, раствор декстрозы 40%, фуросемид. Метаболическая терапия: ноотропные средства, витамины, фитотерапия, фолиевая кислота.

Диета

При лечении эпилепсии применяется кетогенная диета. Врачи установили, что питание по этой диете уменьшает риск возникновения эпилептических припадков у детей и части взрослых. Основное положение кетогенной диеты – низкое содержание в пище углеводов при высоком содержании жиров.

Кетогенная диета включает такие продукты:

• сливочное масло;
• бекон;
• сливки с высоким содержанием жиров;
• растительное масло;
• майонез.

Диета только в том случае, когда медикаментозная терапия не дала эффекта – у организма сформировалась устойчивость к антиконвульсантам.

Оперативное

Хирургическое лечение применяется только в таких случаях:

1. Симптоматическая эпилепсия появилась на фоне структурного очага в головном мозгу.
2. Частота эпилептических приступов больше двух раз в месяц. Приступы приводят к дезадаптации больного, ухудшают его умственные способности.
3. Сформировалась резистентность к противоэпилептической терапии при приеме не менее четырех препаратов.
4. Эпилептические очаги возникают в областях мозга, которые не несут жизненно важных функций.

Цель операции – уменьшить частоту судорожных припадков и улучшить качество жизни пациента.

Социально-психологическое

Этот пункт лечения состоит из таких позиций:

• Социально-педагогические аспекты. Они направлены на адаптацию больного к обществу, формирование личностных качеств и выработку жизненной позиции.
• Психологическая реабилитация. Направлена на восстановление сниженных психических функций и формирование эмоционально волевой устойчивости.

Профилактика последствий при эпилепсии:

1. достаточное количество сна;
2. отмена вредных привычек, физической и эмоциональной перегрузки;
3. избежание перегревов на солнце, гипервентиляции и помещений с высокой температурой;
4. уменьшение количество проведенного времени перед телевизором.

Признаки и симптомы

Под термином «эпилепсия» скрыто более 60-ти патологий нервной системы. Существуют несколько характерных признаков, при которых стоит обратиться к эпилептологу как можно скорее:

• Резкие интенсивные головные боли, сопровождающиеся рвотой, спутанностью сознания, нарушениями речи;
• Внезапные судороги длительностью от нескольких секунд до 10-20 минут;
• Потеря сознания;
• Резкое напряжение или расслабление мышц, сопровождающееся остановкой дыхания, непроизвольным мочеиспусканием;
• Замирания в необычных положениях, со странной мимикой и/или полным отсутствием реакций на внешние раздражители.

Эпилепсия у детей (особенно новорожденных) может протекать со смазанными симптомами, что вызывает сложности при диагностике.

Современные методы диагностики и подходы к лечению эпилепсии у детей

Эпилепсия представляет собой хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Частота в популяции достигает 0,5-0,8 %, а среди детей – до 1%. У 85% пациентов эпилепсия дебютирует в детском и подростковом возрасте. В основе заболевания лежит патологическое пароксизмальное возбуждение нейронов головного мозга, склонное к разрядам, которые клинически проявляются в виде эпилептических приступов. В обществе наиболее известным типом приступов являются генерализованные судорожные приступы, однако они составляют лишь малую часть всех известных на сегодняшний день приступов. Выделяют более 30 различных видов эпилептических приступов, которые по своим клиническим проявлениям можно объединить в группы «судорожных» приступов (тонические, клонические, миоклонические, гипермоторные, миатонические и др.) и «безсудорожных» (абсансы, диалептические с автоматизмами, височные синкопы). По механизму возникновения приступы подразделяются на фокальные, то есть возникающие вследствие раздражения определенного фокуса (части) головного мозга, и генерализованные, при которых эпилептический разряд мгновенно распространяется на оба полушария головного мозга. Следует отметить, что эпилепсия является гетерогенным заболеванием, то есть эпилептические приступы могут вызываться различными причинами. Всвязи с этим, принято подразделять эпилепсию на формы и синдромы. Всего описано более 40 форм эпилепсии, которые характеризуются различными специфичными для определенного синдрома причиной возникновения, возрастом дебюта, набором приступов, течением, прогнозом, а также подходами к терапии.

Согласно современной классификации выделяют симптоматические, криптогенные и идиопатические формы эпилепсии. Под симптоматическими подразумеваются эпилептические синдромы с известной причиной. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия является одним из симптомов другого заболевания нервной системы, например, кислородного голодания во время беременности, патологии родов, внутриутробной инфекции (перинатальные энцефалопатии), опухолей головного мозга, менингоэнцефалита, редких наследственных заболеваний и др. Симптоматические формы эпилепсии, нередко сочетаются с умственной отсталостью и детским церебральным параличом; тяжелее поддаются лечению.

Криптогенными (от греческого criptos – скрытый) формами эпилепсии называют синдромы с неутонченной, неясной причиной. Подразумевается, что криптогенные формы являются симптоматическими, однако на современном этапе при применении всех методов диагностики не удается выявить их причину. На сегодняшний день большинство неврологов склоняются к мнению, что более правильно трактовать криптогенные формы эпилепсии как «вероятно симптоматические». Отдельно выделяют идиопатические формы эпилепсии – наиболее благоприятные. Понятие идиопатическая эпилепсия происходит от греческих слов “idios” (собственный) и “patos” (болезненный) и означает, что данная форма эпилепсии обусловлена нарушением функции собственно головного мозга. По мнению Delasiauve, одному из первых предложившему термин идиопатическая эпилепсия в начале XIX века, к этой группе необходимо относить случаи с отсутствием признаков органического повреждения мозга. Tissot в 1770 году высказал предположение, что при идиопатической эпилепсии «имеется предрасположенность головного мозга к судорогам». Как правило, при идиопатических формах нормальный интеллект, отсутствуют параличи и эпилепсия хорошо поддается лечению. В структуре форм эпилепсии также существует подразделение на фокальные и генерализованные, в зависимости от типов эпилептических приступов.

Эпилептолог в Москве: адрес

Степанищев И. Л. — эпилептолог, невролог. Этот врач работает как с детьми, так и со взрослыми. Работает в этой сфере уже 29 лет, обладает высшей категорией, имеет самый высокий рейтинг среди пациентов. Работает в Институте детской и взрослой неврологии им. Святителя Луки.

Баева Е. Ю. — невролог, врач функциональной диагностики, эпилептолог. Отзывы преобладают положительные. Работает с больными эпилепсией уже 18 лет. У нее можно проконсультироваться и обследоваться по двум адресам: ул. Приорова, д. 36 Водный стадион; ул. Космонавта Волкова, д. 9/2 Аэропорт.

Кременчугская М. Р. — невролог и эпилептолог высшей категории, работает с людьми всех возрастов уже в течение 37 лет. Лечит в Институте детской и взрослой неврологии им. Святителя Луки.

Гаджиев Г. И. — врач УЗИ, невролог, детский эпилептолог, работает со взрослыми. Опыт работы 15 лет, присвоена высшая категория. Консультация проходит по адресу: медицинский ; Детская поликлиника No117.

Воронкова К. В. — детский невролог, а также эпилептолог. Имеет опыт в 16 лет, обладает высшей категорией, удостоилась звания профессора. Академическая клиника «Сесиль+».