Из-за чего может быть герпетический менингоэнцефалит у новорожденных

Менингоэнцефалит – это инфекционное заболевание мозговых оболочек и вещества мозга, сочетающее признаки менингита и энцефалита. Вызывается возбудителями различной природы. Может развиваться как отдельная болезнь или быть осложнением других опасных заболеваний. Также может затрагивать и спинной мозг. Практически никогда не излечивается без последствий, может вызывать паралич, кому, и примерно в 10% случаев приводит к летальному исходу.

В системе Международной классификации болезней МКБ-10 обозначается кодом G04.

Причины, вызывающие болезнь

Менингоэнцефалит может возникать как реакция на возбудителя заболевания, ответ иммунной системы организма либо как осложнение при интоксикации. По критерию причин заболевания различают инфекционный, аутоиммунный и токсический менингоэнцефалит. Изредка встречается также поствакцинальный вид болезни – реакция на вакцинацию.

К возбудителям инфекционного вида болезни относятся бактерии, вирусы, грибки, паразиты, простейшие микроорганизмы (амёбы) из открытых водоёмов. Наиболее распространены вирусные и бактериальные формы инфицирования.

По виду возбудителя менингоэнцефалиты подразделяются на бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный.

Заболевание может передаваться контактным способом, попаданием гнойных выделений, в том числе и воздушно-капельным путем.

Классификация (формы) менингоэнцефалита

Формы заболевания принято классифицировать по различным критериям. Один из самых основных – первопричина развития болезни.

Первичный менингоэнцефалит – самостоятельное заболевание, причиной которого являются:

• укус иксодового клеща;
• инфицирование вирусом герпеса, заражение бешенством, тифом, нейросифилисом;
• проникновение на слизистые оболочки простейших микроорганизмов (токсоплазмов, амеб и других) из грязной воды природных водоемов.

Вторичный менингоэнцефалит обычно развивается на фоне других заболеваний, травматических состояний. Он может стать осложнением:

• ОРВИ;
• пневмонии;
• других гнойных патологий уха, горла, дыхательной системы;
• кори, ветряной оспы;
• туберкулеза;
• черепно-мозговых травм, особенно при наличии открытых ран с переломами костей черепа, опасных проникновением инфекции.

По характеру течения менингоэнцефалит бывает:

• острым, при котором клиническая картина разворачивается в течение 1-2 суток от начала заражения;
• подострым, признаки которого проявляются через 3-8 дней после контакта с возбудителем;
• молниеносным, симптоматика которого возникает в короткий срок (от нескольких часов до 1 суток); протекает очень тяжело, может привести к смерти;
• хроническим, с периодами обострения и ремиссии, который длится несколько месяцев или лет.

Кроме того, по характеру примесей в спинномозговой жидкости и пораженных тканях выделяются:

• гнойный менингоэнцефалит (воспалительный процесс проходит с выделением гноя, в пункции ликвора обнаруживается большая доля лейкоцитов);
• серозный менингоэнцефалит (ликвор прозрачен, но обнаруживается лейкоцитоз);
• геморрагический тип болезни (в ликворе находится примесь крови, т.к. воспалительный процесс затрагивает стенки сосудов мозга, при этом нарушается их целостность).

Стадии заболевания

Для течения менингоэнцефалита характерны несколько стадий, которые могут отличаться при разных типах заболевания:

1. Латентная (скрытая, инкубационная) стадия – наблюдается при инфекционных типах заболевания. Иногда ее еще называют стадией предвестников. Бывает разной продолжительности в зависимости от этиологии.
2. Начальная стадия – появление первых характерных симптомов недуга.
3. Разгар болезни – выраженные проявления патологии прогрессируют либо затухают. Апогей течения заболевания.
4. Некоторые виды заболевания имеют стадию параличей, других патологических отклонений ЦНС (психических нарушений и т.п.).
5. Исход болезни – смерть либо выздоровление с теми или иными последствиями.

Бактериальный менингит

При подозрении на бактериальный менингит необходимо исследовать цереброспинальную жидкость в течение первых 30 мин, и если результаты подтверждают диагноз острого бактериального менингита, должна быть начата антимикробная терапия в зависимости от результатов окрашивания по Граму или тестов на бактериальные антигены. Однако если никакой причинный агент не может быть идентифицирован или люмбарную пункцию невозможно выполнить в течение первых 30 мин, эмпирическая антимикробная терапия должна быть начата (препарат подбирают в зависимости от возраста пациента) сразу же, как только будут получены пробы крови. У пациентов с подозрением на бактериальный менингит, у которых имеются локальные неврологические проявления или наблюдается отек диска зрительного нерва, перед выполнением люмбарной пункции следует провести компьютерно-томографическое сканирование (КТС), чтобы исключить внутричерепное новообразование. В такой ситуации выполнение люмбарной пункции связано с риском образования церебральной грыжи. Однако выполнение КТС требует дополнительных затрат времени, поэтому антимикробная терапия должна быть начата немедленно, учитывая тот риск, который несет с собой несвоевременное начало лечения. Конечно, ценность культурального исследования цереброспинальной жидкости у пациентов, получающих антимикробное лечение (в том случае, если выполнение люмбарной пункции откладывают до получения результатов КТС), существенно снижается, однако результаты определения параметров цереброспинальной жидкости, окрашивания по Граму, тестов на бактериальные антигены, исследования проб крови, полученных до начала лечения, вероятно, подтвердят наличие или отсутствие бактериального менингита.

Рекомендации относительно того, какое лекарство должно быть эмпирически назначено в экстренной ситуации при подозрении на бактериальный менингит, изменились в связи с развитием у микроорганизмов резистентности к ряду препаратов. Хотя штаммы N. meningitidis проявляют относительную резистентность к пенициллину G в минимальных ингибиторных концентрациях (МИК), составляющих 0,1 — 1 мкг/мл, состояние пациентов, у которых обнаруживаются эти изоляты, улучшается после стандартной терапии пенициллином. Более того, распространенность пенициллинрезистентных менингококков еще не везде достигла того уровня, чтобы вызывать серьезную обеспокоенность. Так, в США она остается низкой и значимо не меняется в течение последних 10 лет. По этим причинам при выработке рекомендаций относительно эмпирической антимикробной терапии мы учитывали изменения спектра чувствительности Н. influenzae типа В и S. pneumoniae.

Н. influenzae типа В Если имеется подозрение на менингит, вызванный Н. influenzae, при назначении эмпирического лечения необходимо учитывать, что многие штаммы продуцируют Р-лактамазу; эти штаммы составляли 24% всех изолятов в исследовании, выполненном в США в период с 1978 по 1981 г., и 32% в другом американском исследовании в 1986 г. Также была описана резистентность к хлорамфениколу, более 50% изолятов были резистентными согласно сообщению из Испании. Даже у пациентов, у которых обнаруживаются чувствительные к хлорамфениколу изоляты, использование хлорамфеникола с бактериологической и клинической точек зрения менее предпочтительно, чем применение ампициллина, цефтриаксона или цефотаксима при бактериальном менингите в детском возрасте. Цефалоспорин второго поколения цефуроксим первоначально оказался столь же эффективным, как и комбинация ампициллина с хлорамфениколом при бактериальном менингите в детском возрасте, однако в более поздних исследованиях его эффективность была поставлена под сомнение. Так, в работе, в которой цефуроксим (зиннацеф, зиннат, кетоцеф) сравнивали с цефтриаксоном при лечении бактериального менингита у детей, оба режима оказались эффективными, однако при использовании цефтриаксона значительно скорее удавалось добиться стерилизации ЦСЖ (0% против 9% положительных культур через 24 ч) и недостаточность слуха отмечалась реже (11% против 18%).В другом рандомизированном испытании цефуроксим также сравнивали с цефтриаксоном при лечении бактериального менингита у детей; была продемонстрирована более быстрая стерилизация ЦСЖ (2% против 12% положительных культур через 18-36 ч) и меньшая частота недостаточности слуха (4% против 17%) у пациентов, получавших цефтриаксон. Это и другие исследования подтвердили, что цефалоспорины третьего поколения (особенно цефотаксим или цефтриаксон) столь же эффективны, как и ампициллин в сочетании с хлорамфениколом при бактериальном менингите у детей, преимущественно вызванном Н. influenzae типа В, и могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для эмпирической антимикробной терапии бактериального менингита у детей.

S. pneumoniae Необходимость учитывать спектр резистентности к антимикобным препаратам привела также к изменению рекомендаций, касающихся эмпирической терапии при подозрении на пневмококковый менингит, поскольку появились штаммы, проявляющие относительную (МИК 0,1 — 1 мкг/мл) или высокую (МИК больше или равна 2 мкг/мл) резистентность к пенициллину G. Почти все резистентные штаммы, выделяемые из цереброспинальной жидкости, относятся к серотипам 6, 14, 19 и 23; большая часть мультирезистентных штаммов, выделяемых в США, диссеминировали из клона серотипа 23 F, который был обнаружен в Испании еще в 1978 г. Частота выявления пенициллинрезистентных пневмококков во всем мире растет. Американское наблюдение, проводившееся с 1979 по 1987 г., показало, что 4,5% пневмококковых штаммов проявляют относительную или высокую резистентность к пенициллину, в более позднем исследовании (1991 — 1992 гг.) 16,4% пневмококковых изолятов проявляли резистентность по крайней мере к одному из следующих антимикробных препаратов: пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, котримоксазолу (бактрим, бисептол, септрин) и хлорамфениколу. Другое американское наблюдение (1994 г.) показало, что уровень резистентности к пенициллину составляет около 20%. В Испании частота резистентности возросла с 6% в 1979 г. до 44% в 1989 г.; наиболее высокая частота наблюдалась в Венгрии (58% по данным наблюдения, проводившегося с 1988 по 1989 г.). Сообщается о следующих факторах, предрасполагающих к резистентности: возраст больного (моложе 10 или старше 50 лет), иммуносупрессия, продолжительное пребывание в стационаре, пребывание детей в дневном стационаре, инфицирование серотипами 14и23, частое или профилактическое использование антимикробных препаратов (например, для предупреждения воспаления среднего уха).

Некоторые альтернативные препараты для лечения менингита, вызванного пенициллинрезистентными пневмококками, были испытаны только in vitro или на животных моделях, и мы решили ограничить обсуждение препаратами, прошедшими клинические испытания. Одним из таких препаратов яляется хлорамфеникол. Однако резистентность и клинические неудачи наблюдаются даже в тех случаях, когда организм является чувствительным к хлорамфениколу: в одном исследовании 20 из 25 детей продемонстрировали плохой клинический ответ или у них наблюдались остаточные явления, а некоторые даже умерли. Несмотря на то, что исследование методом дисков показало чувствительность микроорганизма, минимальная бактерицидная концентрация хлорамфеникола для пенициллинрезистентных пневмококковых изолятов была достоверно выше таковой для пенициллинчувствительных изолятов, поэтому удалось достичь лишь субтерапевтического уровня бактерицидной активности и лечение потерпело неудачу. Цефалоспорины третьего поколения считаются препаратами выбора при пневмококковом менингите, проявляющем относительную резистентность к пенициллину, однако имеются сообщения о том, что терапия оказывается безуспешной, а пневмококковые штаммы неожиданно демонстрируют резистентность к этим цефалоспоринам (МИК возросла с 4 до 32 мкг/мл и более).

Дексаметазон Некоторым больным острым бактериальным менингитом необходимо немедленно назначать дексаметазон. Это делается с целью смягчения воспалительного ответа в субарахноидальном пространстве, связанного с индуцированным антибиотиками лизисом бактерий, и многочисленных патофизиологических последствий бактериального менингита, таких как церебральная эдема и повышенное внутричерепное давление. Исследования, проведенные в последние 10 лет (& дополнительного назначения дексаметазона (0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 4 дней) младенцам и детям с подозреваемым или доказанным менингитом, вызванным Н. influenzae типа В; в идеале этот препарат необходимо давать непосредственно перед или с первой дозой антимикробного лекарства. В двух исследованиях было продемонстрировано, что младенцы и дети не получают никакой пользы от дексаметазона, однако это, возможно, объясняется тем, что препарат давали слишком поздно. В рандомизированном испытании при назначении дексаметазона в течение 2 или 4 дней не было обнаружено достоверных различий в частоте остаточных явлений в поздние сроки; это позволяет предполагать, что при менингите, вызванном Н. influenzae типа В, пациентам может быть показана терапия дексаметазоном меньшей продолжительности. Некоторые крупные специалисты советуют назначать дексаметазон всем больным бактериальным менингитом (особенно тем, у кого при окрашивании цереброспинальной жидкости по Граму получен положительный результат), однако клинических данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование этого препарата. Мы все же рекомендуем назначать дексаметазон пациентам, относящимся к категориям высокого риска (от 4,5 балла по шкале Herson Todd) или больным с серьезно сниженным ментальным статусом, церебральной эдемой или очень высоким внутричерепным давлением. Дополнительное использование дексаметазона особенно важно у пациентов с пневмококковым менингитом, вызванным высокорезистентными к пенициллину или цефалоспорину штаммами, поскольку из-за сниженного воспалительного ответа цереброспинальной жидкости уменьшается поступление туда ванкомицина и стерилизация наступает в более поздние сроки.

Симптомы менингоэнцефалита

Хотя симптоматика при разных видах болезни имеет свои особенности, существуют общеклинические признаки менингоэнцефалита:

• сильные головные боли;
• повышение температуры до 38-39 градусов;
• боли в шее, нарушения движений мышц в области шеи;
• светобоязнь, сверхчувствительность к звукам;
• судороги;
• изменения в поведении, признаки нарушения мышления, концентрации внимания;
• головокружения;
• тошнота;
• ухудшение зрения, различные его нарушения.

При клещевом менингоэнцефалите происходит резкое повышение температуры до 38 °С с ломотой в суставах, ознобом, головными болями, тошнотой и рвотой. Могут быть кровоизлияния в оболочках глаз, покалывания и онемения конечностей, парезы, параличи, коматозное состояние.

Герпетический менингоэнцефалит характеризуется скрытым периодом длительностью в несколько дней, но может протекать и без него. Затем прогрессируют неврологические признаки заболевания, общие для всех типов, к которым добавляется непереносимость запахов, вплоть до обонятельных галлюцинаций. Особенностью болезни является заторможенность и односторонний паралич, парез.

Менингоэнцефалит, вызванный вирусом бешенства, имея очень похожую клинику, отличается незначительным повышением температуры, раздражительностью, избеганием контактов с людьми, а также водобоязнью. Испытывая жажду, больной не может при этом напиться из-за возникающего от воды спазма гортани. Затем спазм начинается от одного вида воды, звука ее журчания, даже упоминания в разговоре. На этой почве могут усиливаться нарушения в поведении. Болезненность глотки и гортани по мере прогрессирования болезни вызывает даже дуновение ветра, при этом пациент страдает от нехватки воздуха. Он начинает метаться, совершать резкие движения в поисках удобного положения тела – такое неспокойное поведение и дало заболеванию название «бешенство». Затем начинаются галлюцинации и поражение тазовых нервов, недержание мочи, кала, повышение температуры до 40-42 градусов. На некоторое время больной испытывает облегчение состояния, однако оно обманчиво: данная стадия приводит к параличам мышц и заканчивается обычно летальным исходом.

Отличительной особенностью менингококкового энцефалита являются высыпания на коже. На поздней стадии сыпь образует на кожных покровах пятна неправильной формы багрового или ярко-красного цвета. В остальном клиническая картина сходна с другими общими проявлениями болезни неврологического и психического характера.

При амебном менингоэнцефалите общая клиническая картина разворачивается после 2-6 дней латентного течения инфекции. Отличается от других видов заболевания угнетением обоняния и вкуса, больной перестает чувствовать запахи и вкусовые отличия пищи. Судороги, галлюцинации, несогласованность работы мышц, нарушения равновесия – все это дополняет характерные для менингоэнцефалита головные боли, тошноту и другие проявления. В течение 10 дней больной может умереть. Однако некоторые виды простейших вызывают гранулематозный амебный тип болезни, обычно имеющий подострое течение. Иногда он переходит хроническую форму, которая обостряется в более легкой форме.

Основная симптоматика

Менингитный энцефалит может вызывать различные симптомы. Многое зависит от вида патологии, причины её возникновения, типа протекания. Как только инфекция попадает в организм, наступает инкубационный период. В это время иммунная система человека пытается противостоять возбудителю, вызывая:

• приступы головной боли;
• вялость;
• повышенную чувствительность кожных покровов;
• потерю аппетита;
• ломоту в мышцах и суставах.

Продолжительность инкубационного периода зависит от крепости иммунитета и общего состояния организма. Часто он заканчивается через несколько часов, сменяясь острой стадией. Тогда наблюдаются следующие признаки:

• увеличенная температура тела;
• озноб;
• насморк;
• кашель.

Проникновение инфекции в мозг может вызывать психоз, галлюцинации, нарушение сна, сонливость. Наступление менингеального синдрома сопровождается:

• нарушением слуха и зрения;
• светобоязнью;
• высыпаниями красного цвета, исчезающими при надавливании;
• гипертонусом затылочных мышц;
• потерей координации движения;
• тошнотой;
• цефалгией.

Диагностика

При первых признаках болезни нужно обратиться к врачу-неврологу. Специалист проведет опрос больного, а также его близких на предмет жалоб, расспросит об изменениях в поведении пациента, предшествовавшим событиям (не было ли купания в открытых водоемах, укусов клещей), истории его болезни и т.п. Распознать признаки заболевания помогут специальные неврологические тесты, которые врач попросит пациента выполнить при осмотре. Затем потребуется сдать анализы и пройти ряд диагностических процедур:

• МРТ или головного мозга;
• люмбальная пункция (при гнойном воспалении ликвор окажется мутным, с осадком в виде хлопьев; при серозном — прозрачным; при геморрагическом будет содержать частицы крови);
• анализы крови (важен показатель СОЭ, говорящий о степени воспаления, а также уровень лейкоцитов), посев крови на стерильность для выявления вида возбудителя;
• может понадобиться электроэнцефалограмма;
• в сложных для диагностики случаях – стереоскопическая биопсия мозга.

Врач проведет диффренциацию менингоэнцефалита от других опасных патологий: опухолей на головном мозге, инсультов, интоксикаций, а также дегенеративных процессов в тканях.

Лечение менингоэнцефалита

Ввиду опасности заболевания лечиться от менингоэнцефалита необходимо в условиях больницы. Лечение проводится комплексно и включает три главных принципа:

1. Этиологический принцип, т.е. терапия на основе происхождения болезни. При инфекционной этиологии недуга применяются противовирусные средства или антибиотики.
2. Симптоматическое лечение – купирование симптомов, облегчения состояния больного. При высокой температуре назначаются жаропонижающие средства, при судорогах – антиконвульсанты, при эпилептических симптомах – препараты против эпилепсии. Сильные болевые ощущения обезболиваются.
3. Патогенетический принцип – снятие отека мозга, выведение лишней жидкости, улучшение питания и обменных процессов в тканях.

Повышенное внутричерепное давление снимается мочегонными средствами (диуретиками).

Конкретный протокол лечения зависит от вида заболевания, возраста пациента и многих других факторов.

Когда острый период болезни остается позади, пациенту требуется пройти период реабилитации. Для восстановления организма назначаются комплексы витаминов, препараты для улучшения деятельности мозга, физиотерапевтические процедуры, рекомендовано санаторное лечение. Длительность реабилитации зависит от тяжести болезни, а также индивидуальных особенностей организма.

Энцефалитный менингит: диагностика и лечение энцефалитного менингита

Для того, чтобы установить диагноз «энцефалитный менингит», специалисты Юсуповской больницы назначают проведение лабораторного анализа спинномозговой жидкости с целью выявления возбудителя менингита. Кроме того, пункция позволяет снизить внутричерепное давление, которое значительно повышается при воспалении мозговых оболочек, благодаря чему больные чувствуют некоторое облегчение.

После подтверждения диагноза врачи клиники неврологии Юсуповской больницы разрабатывают индивидуальную схему лечения для каждого больного. Терапия проводится с применением антибактериальных, противовирусных, противовоспалительных препаратов и иммуномодуляторов. В некоторых случаях в схему дополнительно включается гормональная терапия.

Продолжительность терапевтического курса зависит от стадии заболевания, степени поражения головного мозга и его оболочек.

Лечение энцефалитного менингита в Юсуповской больнице является комплексным, с применением не только симптоматических препаратов, но и современных лекарственных средств, улучшающих клеточный метаболизм, кровообращение, а также витаминных комплексов и общеукрепляющих средств.

Прогноз и профилактика

Менингоэнцефалит – заболевание, редко проходящее без последствий. Некоторые из них постепенно затухают при адекватном лечении, другие остаются на всю жизнь. К последствиям относятся нарушения речи, памяти, внимания, координации, зрения, слуха, двигательной активности. Возможны парезы и параличи, изменения поведения и личностных качеств человека.

Наиболее благоприятным прогнозом обладает детский ветряночный менингоэнцефалит, который проходит бесследно при правильной терапии. Для большинства других видов заболевания прогноз не так благоприятен. Примерно десятая часть больных умирает. Выжившие после менингоэнцефалита люди чаще всего остаются инвалидами.

Существуют специальные прививки против инфекций, вызывающих менингоэнцефалит: менингококка, вируса бешенства, клещевого энцефалита, гриппа, кори. Однако не стоит забывать и о правильном режиме, полноценном питании, физических упражнениях, свежем воздухе и здоровом образе жизни. Ведь все это укрепляет иммунитет и наполняет человека жизненными силами.

Менингоэнцефалит у детей

Заболевание у детей обычно возникает из-за большей уязвимости их иммунной системы. Детский иммунитет находится в стадии формирования. Известны случаи внутриутробного инфицирования плода при инфекционном заболевании беременной женщины. Возможен и так называемый вертикальный путь заражения новорожденных при родах, если менингоэнцефалитом инфицирована мать.

У малышей, детей младшего школьного возраста, подростков наиболее часто встречаются ветряночный и коревой менингоэнцефалиты.

У детей наблюдается та же симптоматика, что у взрослых, но сама болезнь протекает в более острой форме.
Температура тела может повышаться до 41 градуса. Это становится причиной рвоты, не приносящей больному улучшения самочувствия, и головных болей, которые не снимаются приемом обезболивающих препаратов. Возможны судороги, однако не всегда они свидетельствуют о поражении мозга у ребенка. У детей судороги могут быть следствием высокой температуры тела.
Тем не менее, прогноз на исход болезни в детском возрасте намного более благоприятный, чем при заболевании взрослых людей.

Осложнения

Бактериальные и вирусные менингоэнцефалиты часто осложняются и особенно на фоне пониженного иммунитета. К последствиям недуга относят такие состояния и заболевания:

• эпилепсия;
• параличи и парезы конечностей и тела;
• гидроцефалия (избыточное количество жидкости в мозге);
• задержка умственного и психического развития;
• летальный исход.

Развитие осложнений может становиться причиной инвалидизации маленьких пациентов и требует от родителей соблюдения всех предписаний врача.

Первые симптомы менингита или менингоэнцефалита – повод для вызова скорой помощи.

Для устранения последствий рекомендуются курсы реабилитации в специализированных центрах. Кроме этого, занятия с ребенком проводятся и дома. Для этого врач обучает родителей специальным приемам и упражнениям.