Синдром когнитивного дефицита у детей. Возможности молекулярно-резонансной коррекции

Узнать больше о заболеваниях на букву «Л»: Лакунарный инфаркт мозга, Легкое когнитивное расстройство, Лейкодистрофия, Лейкоэнцефалит Шильдера, Лекарственный паркинсонизм, Летаргический энцефалит, Лобный синдром, Люмбаго, Люмбоишиалгия.

Что такое легкое когнитивное расстройство

Патогенез

Патогенетические механизмы ЛКР разнообразны, зависят от ведущего этиологического фактора. В пожилом возрасте оказывают влияние процессы, связанные со старением: ослабление внимания, целенаправленности, памяти. Клинические и экспериментально-психологические исследования подтверждают, что возрастные ухудшения когнитивных функций развиваются самостоятельно, без сопутствующих психоневрологических заболеваний на фоне естественных процессов старения ЦНС (возрастная утрата нейронов, изменения нервных волокон белого вещества и синаптического аппарата).

В 68% случаев ЛКР возникает на базе цереброваскулярных нарушений, при которых снижение в познавательной сфере обусловлено патологическими изменениями церебральных сосудов, недостаточностью мозгового кровообращения. На втором месте по распространенности – дегенеративное поражение мозговых тканей (атрофия).

Общие сведения о заболевании

В переводе с латыни «когнитивный» означает «ознакомительный, познавательный». Следовательно, легкое когнитивное расстройство (ЛКР) — это незначительное ухудшения целого комплекса интеллектуальных способностей: концентрации внимания, памяти, воспроизведения и обработки информации, умения абстрагироваться и решать логические задачи. При этом такое нарушение не достигает уровня деменции, умственной отсталости или амнестического синдрома. Провоцирует его развитие органическое или инфекционное заболевание, причем ЛКР может наступать до, во время или после основного заболевания. Наиболее часто оно возникает у людей с низким уровнем образования. Среди пациентов около 10% составляют пожилые люди старше 65 лет, стоит отметить, что у большинства в течение года начинает развиваться симптоматическая картина, характерная для Альцгеймера.

Характеристика патологии

Не каждый человек знает, что такое когнитивные функции. Их достаточно много, и они представляют собой способности, которые позволяют человеку рационально воспринимать мир, оценивать окружающую обстановку, запоминать и анализировать информацию, а также выполнять иные естественные задачи.

Если возникают проблемы в головном мозге, тогда начнётся развитие лёгких когнитивных расстройств. Они значительно сказываются на качестве жизни, по этой причине каждый человек должен своевременно обратиться к врачу и начать лечение.

Нарушения нередко затрагивают следующие функции головного мозга:

• Память. Человеку становится значительно сложнее запоминать информацию, также из головы могут вылетать те моменты, которые уже произошли в прошлом. В первую очередь стираются недавние события, а потом уже затрагиваются остальные воспоминания.

• Интеллектуальные способности. При их расстройстве человеку становится значительно тяжелее мыслить логически, анализировать получаемую информацию, а также делать выводы. Он утрачивает возможность справляться даже с обычными задачами.
• Внимание. У пациента возникают проблемы с концентрацией. Он не может выделить важную информацию и обратить своё внимание именно на нужный предмет. Повышенная рассеянность способна мешать в жизни, поэтому не стоит ждать, пока самочувствие усугубится.
• Речь. Нередко человек не может полноценно выражаться, подбирать правильные слова или в целом разговаривать. В такой ситуации пациент может даже не понимать то, что говорят ему другие люди.
• Ориентация в пространстве. Человек способен легко заблудиться в незнакомом месте. При этом он может не находить дорогу даже в привычной обстановке. В такой ситуации пациента нельзя будет выпускать из дома, так как он может легко потеряться.

Это лишь часть когнитивных функций, которые могут быть нарушены при появлении заболевания. Человек нередко начинает нуждаться в посторонней помощи, так как самостоятельно не может себя обслуживать. Часто утрачивается работоспособность из-за ухудшения состояния здоровья и непосредственно интеллектуальных способностей. В любом случае нужно будет обратиться к врачу, если человек хочет достичь положительных результатов в терапии.

У каждого человека легкое когнитивное расстройство может по-разному проявляться. Однозначно сложно будет сказать, какие проявления будут в конкретной ситуации. Многое зависит от того, насколько тяжело болеет человек, а также какие мозговые структуры были затронуты. По этой причине каждый случай считается индивидуальным, но при этом можно выполнить общие симптомы, которые наблюдаются у многих людей. Признаки:

• Бред. Человек начинает излагать нелогичные мысли, которые являются ложными и нерациональными. При этом человек от них не собирается отказываться.
• Проблемы с мыслительным процессом. Становится значительно сложнее справляться с привычными задачами, которые раньше не казались трудными.

• Ухудшение памяти. Сначала человек не запоминает то, что было совсем недавно. Постепенно могут утратиться даже воспоминания из далекого прошлого.
• Галлюцинации. Они могут быть как зрительными, так и слуховыми. Подобные признаки обязательно должны насторожить людей, потому как они не считаются нормальными.
• Двигательная активность, имеющая навязчивый характер. При этом все движения не имеют конкретной цели.
• Проблемы с концентрацией. Человек становится крайне невнимательным, и со временем ситуация только ухудшается.

• Сонливость. Гражданин постоянно хочет спать днём, при этом ночью он наоборот проявляет активность.
• Апатия. Можно заметить, что пациент испытывает безразличие к происходящим событиям и к людям. Помимо этого, может возникать повышенная раздражительность и агрессивность.

Пациенты с легкими когнитивными нарушениями могут даже не понимать, что с ними что-то происходит не так. Они теряют способность критично оценивать своё поведение, теряют тактичность. Если близкие люди заметят за ними вышеописанные симптомы, тогда обязательно стоит обратиться к медицинскому специалисту. Только в этом случае удастся улучшить своё состояние здоровья.

Причины возникновения

>Данная патология является не отдельным заболеванием, а промежуточным состоянием между нормой и деменцией. ЛКР спровоцирована патологическими процессами в центральной нервной системе:

• Сосудистые заболевания: мультиинфарктные состояния, инфаркты головного мозга, сочетанное сосудистое и геморрагическое поражение мозга, хроническая церебральная ишемия. Когнитивные нарушения могут наблюдаться во время протекания основного заболевания и в виде последствий;
• Нейродегенеративные болезни, к которым причисляются: хорея Гентингтона, болезнь Паркинсона, сенильная деменция Альцгеймеровского типа, прогрессирующий надъядерный паралич и деменция с тельцами Леви. Расстройства когнитивной сферы предшествуют развитию основной симптоматики;
• При демиелинизирующих патологиях ЛКР проявляется на ранних стадиях рассеянного склероза, прогрессивного паралича, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Когнитивное расстройство усиливается в процессе прогрессирования основного заболевания;
• Черепно-мозговые травмы могут вызывать стойкое или временное познавательное нарушение в период посттравматического повреждения. Клиническая картина зависит от характера, глубины, диффузности или локальности поражения;
• Дисметаболические энцефалопатии приводят к нарушениям метаболизма и расстройству работы внутренних органов. Это провоцирует нарушения функций центральной нервной системы. Вызывать когнитивные нарушения могут гипогликемические, почечные, дистероидные, печеночные. Гипоксические энцефалопатии, недостаток белка и витамина В, отравления;
• Если нарушения когнитивной сферы спровоцированы нейроинфекциями, то расстройство проявляется на ранних стадиях при болезни Крейтцфельдта-Якоба, ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии, острых и подострых менингоэнцефалитах. В последнем случае расстройства являются следствием инфекционного процесса;
• При опухолях мозга патология наблюдается на начальных стадиях. Симптоматика зависит от локализации новообразования.

Механизм развития

Патогенез нарушения крайне разнообразен и зависит от основного заболевания. В пожилом возрасте определяющими оказываются механизмы старения.

На базе цереброваскулярных нарушений легкое когнитивное расстройство развивается в 68% случаев. При этом ЛКР обусловлено недостаточностью кровообращения из-за патологических изменений церебральных сосудов. Второе место по распространенности занимает атрофия, то есть дегенеративное поражение мозговых тканей. Около 13-15% пожилых и старых пациентов страдают от тревожно-депрессивных расстройств.

Когнитивные расстройства без деменции: классификация, основные причины и лечение

В статье дается определение, приводятся классификация, диагностические критерии, принципы патогенетической и симптоматической терапии недементных когнитивных нарушений. Подробно рассмотрены возможности применения дофаминергического и норадренергического препарата пирибедил (Проноран) для лечения легких и умеренных когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции.

Таблица 1. Когнитивные функции (по DSM-V)

Таблица 2. Диагностические критерии умеренного и выраженного нейрокогнитивного расстройства по DSM-V

Таблица 3. Классификация когнитивных нарушений по степени тяжести [5]

Таблица 4. Диагностические критерии депрессии по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Рис. 1. Прирост суммы баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций на фоне терапии Пронораном (группа А), пирацетамом (группа Б), гинкго билоба (группа В) и винпоцетином (группа Г)

Рис. 2. Динамика субъективных неврологических симптомов на фоне терапии Пронораном (р < 0,05)

Около 90% площади коры головного мозга человека участвует в познавательной деятельности. Поэтому большинство неврологических заболеваний с заинтересованностью головного мозга сопровождаются теми или иными когнитивными расстройствами. Обычно они сочетаются с изменениями в эмоционально-поведенческой сфере, будучи объединенными общим патоморфологическим и патофизиологическим субстратом. Практикующему неврологу необходимо оценивать наличие и особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений и учитывать эту информацию при синдромальной, топической и нозологической диагностике заболевания нервной системы.

Нарушения когнитивных функций имеют не меньшее значение для клиницистов других врачебных специальностей. Органом-мишенью многих соматических заболеваний, в частности широко распространенных в пожилом возрасте заболеваний сердечно-сосудистой системы, является головной мозг. Оценка состояния головного мозга в таком случае исключительно важна для оценки эффективности контроля основного заболевания и выбора терапевтической тактики.

Наличие когнитивных нарушений крайне негативно влияет на качество жизни пациента и его ближайших родственников, затрудняет лечение сопутствующих заболеваний и проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому очень важным представляются своевременная диагностика и максимально раннее начало терапии имеющихся когнитивных расстройств.

Определение и классификация когнитивных нарушений

Согласно последнему пересмотру международных рекомендаций по диагностике психических расстройств (Diagnostic and statistical manual of mental diseases – DSM-V), к когнитивным расстройствам относится снижение по сравнению с преморбидным уровнем одной или нескольких высших мозговых функций, обеспечивающих процессы восприятия, сохранения, преобразования и передачи информации (табл. 1) [1].

Важно не только установить когнитивное снижение и провести его качественный анализ, но и количественно оценить выраженность имеющихся расстройств. Известно, что некоторые лекарственные препараты, эффективные при выраженных когнитивных расстройствах (деменциях), в значительно меньшей степени влияют на когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции. Вероятно, это связано с различными нейрохимическими изменениями, которые отмечаются на ранних и более поздних этапах патологического процесса [2–4].

Деменция (или, согласно DSM-V, выраженное нейрокогнитивное расстройство) характеризуется значительной выраженностью нарушений высших мозговых функций, которые препятствуют нормальному функционированию пациента. При деменциях из-за выраженных когнитивных расстройств пациент хотя бы частично лишен независимости и нуждается в посторонней помощи в самых обычных жизненных ситуациях (например, при ориентировании на местности, совершении покупок в магазине) (табл. 2) [1].

В лечении пациентов с выраженными когнитивными расстройствами приоритет следует отдавать препаратам с симптоматическим эффектом, которые позволяют уменьшить выраженность расстройств и тем самым повысить качество жизни пациентов и их родственников.

Диагноз недементных когнитивных нарушений устанавливается в тех случаях, когда, несмотря на имеющийся интеллектуальный дефект, пациент сохраняет самостоятельность в повседневной жизни. При этом пациент может ощущать некоторые трудности при умственной работе, что отражается в жалобах. Однако пациент преодолевает эти трудности, не прибегая к помощи со стороны (табл. 2) [1]. В лечении пациентов с недементными когнитивными расстройствами следует не только использовать симптоматическую терапию, но и проводить мероприятия по профилактике деменции.

Согласно классификации академика Н.Н. Яхно, недементные когнитивные расстройства разделяются на легкие и умеренные (табл. 3) [5]. При этом пациенты с умеренными нарушениями могут испытывать затруднения в наиболее сложных и непривычных для пациента видах деятельности. В то же время пациенты с легкими нарушениями полностью независимы и самостоятельны во всех видах активности, в том числе и самой сложной.

Последние годы возрастает внимание неврологов, психиатров и представителей других нейронаук к еще более ранней стадии когнитивной недостаточности – так называемым субъективным когнитивным нарушениям. Формулировка «субъективные когнитивные нарушения» (субъективные нарушения памяти, жалобы когнитивного характера) в настоящее время широко используется как в научной литературе, так и в повседневной клинической практике в качестве самостоятельного диагноза. Этот диагноз выставляется, если имеются жалобы когнитивного характера, в то время как результаты объективных когнитивных тестов остаются в пределах возрастной нормы.

Больные могут высказывать жалобы на повышенную забывчивость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость при умственной работе, иногда – трудности подбора нужного слова в разговоре. Указанные жалобы представляют собой весьма актуальную для пациента проблему, которая может послужить самостоятельным или главным поводом для обращения к врачу. В то же время применение стандартных когнитивных тестов не выявляет каких-либо существенных отклонений от принятых нормативов. Пациенты с субъективными когнитивными расстройствами полностью сохраняют независимость в повседневной жизни. Когнитивные трудности также незаметны со стороны: родственники, сослуживцы и другие лица всегда оценивают когнитивные способности пациента как вполне сохранные.

В настоящее время известны следующие международные диагностические критерии (2014) синдрома субъективных когнитивных нарушений [6]:

• жалобы пациента на стойкое ухудшение по сравнению с прошлым умственной работоспособности, возникшее без видимой причины;
• отсутствие каких-либо отклонений от возрастной нормы по данным когнитивных тестов, используемых для диагностики болезни Альцгеймера и других дементирующих заболеваний;
• когнитивные жалобы не связаны с каким-либо установленным диагнозом неврологического, психиатрического заболевания или интоксикацией.

Диссоциация между жалобами пациентов, результатами тестирования и повседневным функционированием пациентов ставит закономерные вопросы об истинной природе жалоб. Эти вопросы пока далеки от своего разрешения и активно изучаются. На современном этапе научных знаний складывается впечатление, что пациенты с субъективными когнитивными нарушениями представляют собой весьма гетерогенную группу, в которую входят как пациенты с наиболее ранними стадиями дементирующего процесса, так и пациенты с расстройствами тревожно-депрессивного и ипохондрического спектра.

В некоторых случаях преимущественно субъективный характер нарушений объясняется методологическими трудностями объективизации когнитивного статуса. В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по использованию конкретных методик для диагностики деменции или недементных когнитивных нарушений. Поэтому на практике используются тесты различной степени чувствительности, специфичности и воспроизводимости. Использование тестов с низкой чувствительностью будет приводить к недостаточной диагностике легких и умеренных когнитивных нарушений и к избыточной диагностике так называемых субъективных нарушений.

Диагноз «субъективные когнитивные нарушения» часто получают пациенты с высоким преморбидным интеллектуальным уровнем. Сниженные в результате церебрального заболевания когнитивные функции по сравнению с индивидуальной нормой длительное время формально будут находиться в пределах среднестатистического норматива. Следовательно, когнитивное снижение может длительное время оставаться формально неподтвержденным, иначе говоря, «субъективным».

Жалобы когнитивного характера могут быть обусловлены тревожно-депрессивными расстройствами в отсутствие органического церебрального заболевания. Так, пациентов с высоким уровнем тревоги будет чрезмерно беспокоить незначительная ситуационно обусловленная забывчивость. В этом случае причиной обращения к врачу становятся такие широко распространенные, в том числе среди здоровых лиц, жалобы, как «не помню, зачем пришел в комнату», «не помню, что куда положил», «не узнал знакомого человека или не вспомнил его фамилию» и др.

Однако наибольший исследовательский интерес в гетерогенной группе пациентов с субъективными когнитивными нарушениями вызывают пациенты со снижением толерантности к умственным нагрузкам, поскольку указанный патологический феномен может действительно быть наиболее ранним клиническим проявлением дементирующего процесса. Как известно, на самых начальных стадиях нейродегенеративного или цереброваскулярного заболевания клиническая симптоматика может отсутствовать, несмотря на наличие органического поражения мозга, иногда значительного. Это объясняется так называемым церебральным резервом, то есть компенсаторными возможностями головного мозга. Наличие таких возможностей будет приводить к ложноотрицательному результату тестирования. В то же время в повседневной жизни пациент может испытывать затруднения в особых условиях, когда церебральный резерв истощается и не может преодолеть возникающие трудности, например в состоянии утомления или эмоционального стресса. В настоящее время в мире весьма активно ведутся разработки методологии «интеллектуальный тредмилл». Она позволит оценить степень толерантности к повышенным умственным нагрузкам, которая может снижаться до развития клинически очерченных когнитивных расстройств.

Международные исследования свидетельствуют, что риск развития дементирующих заболеваний среди пациентов с субъективными когнитивными нарушениями достоверно выше, чем в среднем в популяции [6]. Поэтому даже изолированные жалобы, не подтвержденные когнитивными тестами, не должны оставаться без внимания лечащих врачей. Они не могут служить основанием для какого-либо определенного клинического диагноза, но их наличие является показанием для активной профилактики, в первую очередь немедикаментозной (умственная и физическая активность, оптимизация питания и образа жизни).

Диагностика умеренных когнитивных нарушений

Как следует из приведенных выше критериев (табл. 2), диагностика синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений базируется, во-первых, на жалобах пациентов и/или их родственников, во-вторых, на объективных результатах тестирования. При этом следует учитывать, что жалобы когнитивного характера далеко не всегда прямолинейны. Обычно на снижение памяти или повышенную забывчивость жалуются пациенты с так называемым амнестическим типом синдрома умеренных нейрокогнитивных нарушений, у которых в когнитивном статусе преобладают прогрессирующие мнестические расстройства. У таких пациентов в будущем чаще всего устанавливается болезнь Альцгеймера. Однако, по данным анализа специализированного амбулаторного приема пациентов с когнитивными нарушениями, самой частой причиной синдрома умеренных когнитивных нарушений является цереброваскулярная патология. Так, опыт первой российской клиники нарушений памяти свидетельствует, что дисциркуляторная энцефалопатия или последствия острых нарушений мозгового кровообращения обусловливают 68% умеренных когнитивных нарушений [7].

Сосудистые когнитивные нарушения в большинстве случаев относятся к так называемому подкорково-лобному типу. При этом память на текущие события и события жизни практически не страдает, а в когнитивном статусе преобладают снижение концентрации внимания и темпа познавательной деятельности (брадифрения), нарушение управляющих лобных функций (планирование и контроль). Характерной особенностью является также частое сочетание когнитивных и эмоцио­нально-поведенческих нарушений: депрессии, апатии или аффективной лабильности. Следует подчеркнуть, что эмоционально-поведенческие расстройства при хронической сосудистой мозговой недостаточности носят органический характер и вызываются тем же поражением головного мозга (дисфункция фронто-стриарных связей), что и когнитивные нарушения. Коморбидность сосудистой депрессии и сосудистых когнитивных нарушений составляет не менее 80% [8–11].

Пациенты с сосудистыми когнитивными расстройствами редко жалуются на забывчивость, так как память у них относительно сохранна. В структуре жалоб доминируют так называемые субъективные неврологические симптомы: головная боль, несистемное головокружение, шум и тяжесть в голове, повышенная утомляемость, нарушения сна. Указанные симптомы достаточно типичны для начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии и в недалеком прошлом рассматривались как важный признак хронического ишемического поражения голов­ного мозга. В настоящее время очевидно, что головная боль, головокружение и другие неприятные ощущения в голове не могут быть непосредственным результатом церебральной ишемии. Патогенез субъективных неврологических симптомов более сложен и связан в первую очередь с имеющимися когнитивными, эмоциональными и двигательными расстройствами. Так, головная боль чаще всего имеет характер головной боли напряжения, которая, как известно, практически всегда обусловлена тревогой и/или депрессией. Эмоциональную причину также имеют нарушения сна. Повышенная утомляемость может как быть признаком депрессии (табл. 4), так и отражать снижение умственной работоспособности. В последнем случае данная жалоба есть субъективный эквивалент когнитивных расстройств. Головокружение при хронической недостаточности мозгового кровообращения обычно носит несистемный характер и описывается как чувство неустойчивости при ходьбе. За этим ощущением, как правило, стоят реальные нарушения равновесия вследствие поражения фронто-стриарных и фронто-церебеллярных связей.

Субъективные неврологические симптомы почти всегда присутствуют на начальных стадиях хронической сосудистой мозговой недостаточности. Они не могут быть основанием для диагноза, но должны заставить врача заподозрить хроническое цереброваскулярное заболевание. Для подтверждения диагноза необходима тщательная оценка когнитивного и эмоционального статуса с помощью объективных методик. На стадии умеренных (недементных) когнитивных расстройств следует использовать наиболее чувствительные методики, например Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций [12].

Патогенетическая и симптоматическая терапия недементных когнитивных нарушений

На сегодняшний день окончательно не выработан единый общепризнанный протокол ведения пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Многие международные исследования не смогли продемонстрировать, что фармакотерапия такими препаратами, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы, пирацетам, нестероидные противовоспалительные средства, предотвращает или снижает риск развития деменции [2–4]. В то же время в тех же работах была показана способность некоторых из указанных выше лекарственных препаратов уменьшать выраженность симптоматики у пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений.

Эмпирически в повседневной клинической практике в настоящее время широко используются вазотропные и нейрометаболические лекарственные средства, дофаминергический и норадренергический препарат пирибедил (Проноран) и блокаторы NMDA-рецепторов.

Результаты ряда крупных исследований и опыт практического применения свидетельствуют о клинической эффективности препарата пирибедил (Проноран). Проноран имеет комплексный механизм действия: он стимулирует постсинаптические D2/D3-рецепторы к дофамину и блокирует пресинаптические альфа-адренорецепторы. При этом блокада пресинаптических адренорецепторов ведет к увеличению церебральной норадренергической активности. Таким образом, на фоне применения данного лекарственного средства увеличивается активность двух церебральных нейротрансмиттерных систем: дофаминергической и норадренергической. Обе эти системы непосредственно вовлечены в познавательную деятельность. При этом считается, что дофаминергическая стимуляция префронтальной коры опосредованно через мезокортикальный дофаминергический путь играет важную роль в процессах внимания и обеспечивает интеллектуальную гибкость, то есть способность менять парадигму поведения. Норадренергическая активация важна для процессов запоминания и воспроизведения информации, поскольку обеспечивает оптимальный для мнестической деятельности уровень концентрации внимания и мотивации. С возрастом снижаются синтез и активность как дофамина, так и норадреналина. Поэтому коррекция указанных нейротрансмиттерных нарушений на фоне применения Пронорана способствует уменьшению выраженности ассоциированных с возрастом нарушений внимания и памяти. Кроме того, благодаря адреноблокирующему и дофамин­ергическому действию Проноран оказывает также благоприятный вазотропный эффект, что создает дополнительные преимущества при когнитивных нарушениях сосудистой этиологии [13–16].

В клинической практике Проноран используется для лечения легких и умеренных когнитивных нарушений, не достигающих выраженности деменции, у пациентов старше 50 лет. Препарат может назначаться как при сосудистых когнитивных нарушениях, так и на начальных стадиях нейродегенеративного процесса. По данному показанию было выполнено большое число клинических исследований, в том числе с использованием двойного слепого метода. Так, во Франции в 1980-е гг. проведено 14 клинических исследований, в которых принимало участие более 7 тыс. пациентов с недементными когнитивными нарушениями. Было показано, что Проноран способствует достоверному улучшению показателей памяти, концентрации внимания и интеллектуальной гибкости, то есть способности изменять парадигму поведения в зависимости от внешних условий [17, 18]. В 2001 г. клиническая эффективность Пронорана была вновь продемонстрирована в работе D. Nagaradja и S. Jayashree. Авторы использовали Проноран при синдроме умеренных когнитивных нарушений в соответствии с современными диагностическими критериями. Было показано, что на фоне исследуемого препарата отмечается более чем двукратное увеличение частоты когнитивного улучшения по краткой шкале оценки психического статуса по сравнению с плацебо, что имело статистически и клинически значимый характер [19].

В настоящее время российские специалисты также имеют значительный опыт использования Пронорана у пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающими выраженности деменции. Так, в рамках исследования ПРОМЕТЕЙ Проноран получали 574 пациента из 33 городов 30 регионов России, из них 336 женщин и 207 мужчин, в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 69,5 ± 5,5 года) с легкими или умеренными когнитивными расстройствами. Для лечения отбирались пациенты с жалобами когнитивного характера, которые набирали 25–27 баллов по краткой шкале оценки психического статуса или выполняли с ошибками тест рисования часов, но не соответствовали диагностическим критериям деменции. На фоне терапии было зафиксировано статистически значимое улучшение когнитивных функций, которое отмечалось уже на шестой неделе лечения и в дальнейшем возрастало вплоть до окончания 12-недельного наблюдения. При этом одна часть пациентов получала монотерапию Пронораном, а другая часть – Проноран в комбинации с вазотропными и/или нейрометаболическими препаратами. Достоверной разницы между указанными группами пациентов показано не было, то есть комбинация Пронорана с вазотропной и нейрометаболической терапией не имела преимуществ перед монотерапией исследуемым препаратом [20, 21].

В рамках наиболее крупного российского несравнительного исследования терапию Пронораном получали более 2 тыс. пациентов в возрасте от 50 до 94 лет (средний возраст 64,9 ± 8,3 года) с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия первой или второй стадии» и с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. Все пациенты принимали Проноран в течение трех месяцев. По мнению лечащих врачей, в 2/3 случаев отмечалось значительное или умеренное улучшение когнитивных и других неврологических функций [22].

По некоторым данным, величина терапевтического эффекта дофамин- и норадренергической терапии в отношении недементных когнитивных расстройств может быть больше, чем у других активно используемых в клинической практике вазотропных и нейрометаболических препаратов. В исследовании ФУЭТЕ наблюдались 189 пациентов, из них 139 женщин и 57 мужчин, в возрасте от 42 до 82 лет (средний возраст 63,6 ± 8,5 года) с когнитивными расстройствами, не достигающими выраженности деменции, на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Лечение пациентов проводилось различными препаратами, при этом представители терапевтических групп не отличались по возрасту, уровню образования и клиническим особенностям основного заболевания. На фоне проводимой терапии отмечался регресс как субъективных, так и объективных когнитивных расстройств во всех сравниваемых терапевтических группах. При этом выраженность субъективного улучшения и объективная динамика когнитивных тестов на фоне применения Пронорана после двух месяцев терапии были достоверно больше по сравнению с вазотропной и нейрометаболической терапией (рис. 1) [23].

Регресс когнитивных расстройств, по данным специальных тестов, является главным критерием эффективности проводимой терапии. Однако, как уже отмечалось выше, многие пациенты с умеренными когнитивными нарушениями, в первую очередь сосудистой природы, предъявляют также жалобы на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или иные неприятные ощущения в голове, повышенную утомляемость и нарушения сна. Эти жалобы имеют одну природу и связаны как с когнитивной недостаточностью, так и с изменениями в эмоциональном статусе пациентов на начальной стадии хронической сосудистой мозговой недостаточности. Они существенно снижают качество жизни пациентов и часто являются основной причиной обращения к неврологу. Поэтому динамика субъективных неврологических симптомов у пациентов с синдромом умеренных нейрокогнитивных нарушений сосудистой этиологии на фоне проводимой терапии крайне важна для оценки значимости клинического эффекта и степени влияния терапии на повседневную жизнь пациентов. Регресс субъективных неврологических симптомов в наибольшей степени способствует приверженности терапии.

В исследовании Н.Н. Яхно и соавт. (2006) 29 пациентов с диагнозом «умеренные когнитивные нарушения» на фоне дисциркуляторной энцефалопатии первой-второй стадии получали Проноран в течение трех месяцев [24]. При этом не использовались какие-либо другие вазотропные или нейрометаболические препараты. На фоне лечения Пронораном достоверно уменьшались частота и выраженность головной боли, головокружения, утомляемости и субъективного ощущения забывчивости (рис. 2). Об ослаблении субъективных неврологических симптомов на фоне применения Пронорана сообщали и другие авторы [17, 18]. Таким образом, дофамин- и норадренергическая терапия способствует значительному улучшению самочувствия пациентов, а следовательно, повышает качество жизни и приверженность проводимым лечебным мероприятиям.

Можно резюмировать, что к настоящему времени Проноран зарекомендовал себя как эффективное лекарственное средство, улучшающее когнитивные способности и самочувствие у пациентов с начальными стадиями органических церебральных заболеваний без деменции. В отличие от болезни Паркинсона, при которой используются существенно большие дозы, при недементных когнитивных нарушениях Проноран назначается в дозе 50 мг/сут один раз в день. Рекомендуемая длительность терапии – не менее трех месяцев.

Характерная симптоматическая картина

Симптоматика сходна с проявлениями церебрастении:

Если причиной легкого когнитивного расстройства являются сосудистые нарушения, то в качестве дебюта присутствуют:

• Аффективная неустойчивость;
• Нарушения поведения и эмоций;
• Повышенная тревожность;
• Суетливость и рассеянность.

Уже позже присоединяются мнемонические симптомы. При дегенеративных поражениях проблемы с памятью наоборот появляются в первую очередь.

Часто больные жалуются на:

• Чувство тяжести в голове;
• Головные боли;
• Сонливость;
• Бессонницу:
• Тошноту;
• Отсутствие аппетита;
• Головокружения;
• Прерывистый сон;
• Неустойчивость при ходьбе.

Нарушения не являются системными, их интенсивность меняется в течение суток, усиливаясь при умственных и физических нагрузках.

Возможные осложнения

Прогрессирующее ЛКР без своевременной эффективной терапии способно перейти в деменцию, которая приводит к утрате навыков самообслуживания и способности решать бытовые задачи. Это порождает проблемы социализации – круг общения сужается, теряется трудоспособность, пропадает желание посещать общественные мероприятия. При флюктуирующим течении у больных возникают сложности с выполнением интенсивных задач умственного плана, при этом правильная коррекция режима дня и уменьшение нагрузок позволяет сохранять привычный образ жизни.

Методы диагностики

Для постановки диагноза требуется консультация психиатра, невролога, клинического психолога. При этом применяются критерии с учетом акцента состояния познавательной сферы, памяти. Различать легкое когнитивное расстройство необходимо с олигофренией, деменцией и психоорганическим синдромом. Для этого используют:

• Психологическое тестирование, оно может включать патопсихологическое или нейропсихологическое обследование. Отмечается легкая степень нарушения кратковременной памяти, небольшая неустойчивость внимания, колебания динамической психической деятельности. Возможно, но не обязательно снижение абстрактно-логической функции. Результат определяется с учетом уровня образования, возраста, сферы деятельности пациента;
• Беседа с психиатром и неврологом позволяет установить анамнез и выявить симптоматику. Характерными являются жалобы на общую растерянность, повышенную утомляемость, трудности концентрации внимания и запоминания. Больными, работающими в умственной сфере, отмечается сложность при формулировке логических выводов и абстрактных идей;
• Физиакльный осмотр у невролога призван установит причины, и дифференцировать заболевания от других патологий. Могут отмечаться небольшие, но стойкие неврологические расстройства: дискоординаторные явления, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма и глазодвигательная недостаточность. При этом отчетливых синдромов не прослеживается.

Диагностика когнитивных нарушений

Выявление расстройства когнитивных функций – непростая задача. Необходим осмотр невропатолога (новорожденных, грудных детей) для исследования рефлексов и мышечного тонуса, беседа с педагогами.

Чтобы обнаружить тяжелые нарушения формирования головного мозга, следует провести основательную диагностику при помощи методов:

1. Эхоэнцефалографии или нейросонографии у новорожденных.
2. Электроэнцефалографии.
3. РЭГ.
4. Ультразвукового исследования сосудов – допплерографии.
5. Миометрии.

Терапия легкого когнитивного расстройства

Лечение призвано не допустить развитие деменции, замедлить темп когнитивного нарушения, устранить существующие расстройства. Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и включать применение антиоксидантов, противовирусных нейротрансмиттерных, вазоактивных лекарств, химиотерапию, хирургическое удаление новообразования, а также коррекцию сосудистых нарушений, депрессий, дисметаболических изменений.

• Медикаментозная терапия подбирается индивидуально, и включает метаболические средства и ноотропы;
• Психокоррекция должна проводиться регулярно. К ней относится заучивание текстов и стихов, арт-терапия. Упражнения могут проводиться совместно с психологом, в группе или индивидуально. Пациента учат образовывать смысловые и ситуационные связи, анализировать. Необходим контроль эффективности упражнений и их чередование;
• Также важно пересмотреть рацион питания и режим дня. Людям среднего возраста и старше необходимо снижать количество потребляемой соли и жиров, увеличивать количество антиоксидантов. Важно соблюдать режим дня, включающий умеренные физические нагрузки, рациональное чередование труда и отдыха, полноценный сон. Очень важно для больного сохранять социальную активность.

Врачебный прогноз

В большинстве случаев при своевременном этиотропном лечении прогноз у большей части пациентов положительный. При регредиентном течении основного заболевания нарушения могут редуцироваться. Снижение когнитивных способностей замедляется или приостанавливается.

Лечение когнитивных нарушений

При грубых расстройствах когнитивных способностей требуется терпеливая коррекция для дальнейшей социализации детей в специализированных учреждениях. Если имеются органические поражения головного мозга, такие как гидроцефалия, необходимо хирургическое лечение. Для этого имплантируют гибкую трубку, соединяющую желудочки мозга с брюшной полостью. Это способствует выведению излишка жидкости и улучшению ликвородинамики.

При легкой или средней степени снижения когнитивных функций прогноз заболевания зависит от того, насколько тщательно и регулярно производится коррекционная работа.

Назначают следующее лечение:

1. Антигипоксические препараты (Мексидол, Реамберин, Милдронат).
2. Ангиопротекторы: Актовегин, Солкосерил.
3. Витамины: тиамин, метилкобаламин, фолиевая кислота, пиридоксин.
4. Ноотропные препараты: Ноопепт, Пирацетам, Пантогам, Глицин.
5. Санаторно-курортное лечение.

Полезно прочитать, что такое дислексия: симптомы, причины, диагностика и лечение.

Родителям на заметку! Моторная алалия у детей: причины патологии, основные симптомы и эффективное лечение.

Информация о том, что такое пограничная умственная отсталость: симптомы и лечение.

При двигательной гиперактивности следует ограничить употребление возбуждающих веществ – кофеинсодержащих напитков, специй с глутаматом натрия. С СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) потребность в физической активности увеличивается. Спортивные секции, кружки по интересам станут полезным времяпрепровождением, направят энергию в конструктивное русло.