Сестринская помощь в неврологииИ. Н. Филиппова, 2014

Невроло́гия

(от др.-греч. νεῦρον — нерв, и λόγος — наука; «наука о нервах») — группа медико-биологических научных дисциплин, которая изучает нервную систему как в норме, так и в патологии[1]. Занимается вопросами возникновения заболеваний центральной и периферической частей нервной системы, а также изучает механизмы их развития, симптоматику и возможные способы диагностики, лечения и профилактики.

Специалист, получивший высшее медицинское образование и прошедший специализацию по неврологии, называется невролог.

Раздел клинической неврологии, изучающий нервные болезни, в СССР назывался невропатологией[1].

История развития неврологии в России

Развитие российской неврологии как самостоятельной клинической дисциплины насчитывает около 150 лет. Впервые в июле 1835 года на медицинском факультете Московского университета был выделен самостоятельный курс нервных болезней. До этого времени заболевания нервной системы входили в программу частной патологии и терапии. С 1835 по 1841 гг. курс нервных болезней читал профессор Г. И. Сокольский. В курс вошли такие заболевания нервной системы: энцефалит, менингит, арахноидит, миелит, невриты, невралгии и др. Затем проф. Г. И. Сокольский поручил чтение курса своему ученику и последователю В. И. Варавинскому. Преподавание велось преимущественно в виде лекций. Иногда на лекциях демонстрировались больные из госпитальной терапевтической клиники. В 1869 г. в Московском университете была организована первая кафедра нервных болезней. Её возглавил ученик профессора В. И. Варавинского А. Я. Кожевников (1836—1902). Базой клиники явилась Ново-Екатерининская больница, где было выделено 20 коек для лиц, страдающих заболеваниями нервной системы. В связи с недостаточностью коечного фонда открылось второе отделение на базе Старо-Екатерининской больницы, которое возглавил ученик А. Я. Кожевникова В. К. Рот (1848—1916). Затем по инициативе А. Я. Кожевникова на Девичьем поле была построена специальная клиника для лечения психических и нервных заболеваний. Её возглавил один из учеников А. Я. Кожевникова С. С. Корсаков (1854—1900).

Неврология укреплялась как самостоятельная дисциплина. А. Я. Кожевников воспитал плеяду талантливых учеников, вместе с которыми он создал московскую школу невропатологов. Первый учебник по нервным болезням в России был написан А. Я. Кожевниковым в 1883 г. Представителями московской школы являются такие выдающиеся неврологи, как Г. И. Россолимо, В. А. Муратов, Л. С. Минор, Л. О. Даркшевич, М. С. Маргулис, Е. К. Сепп, А. М. Гринштейн, Н. И. Гращенков, Н. В. Коновалов, Н. К. Боголепов, Е. В. Шмидт и др.

Параллельно московской формировалась петербургская школа невропатологов. Её основоположником считают И. П. Мержеевского (1838—1908). Представителями петербургской школы являются выдающиеся неврологи — В. М. Бехтерев, М. П. Жуковский, Л. В. Блуменау, М. И. Аствацатуров, Б. С. Дойников, М. П. Никитин и др. Первая неврологическая клиника в Петербурге была организована в 1881 г. при медико-хирургической академии. Были созданы клиники при кафедрах нервных и психических болезней на медицинских факультетах университетов в Казани, Киеве, Харькове, Одессе и других городах, где также велась большая научная, педагогическая и лечебная работа. Однако ведущими оставались московская и петербургская школы. Главным в научных исследованиях московской школы было клинико-морфологическое направление, а петербургской — биолого-физиологическое[2].

Предисловие

Настоящее учебное пособие предназначено для студентов факультета медицинских сестер высших медицинских учебных заведений.

Цель учебника – сформировать у студентов представления о наиболее часто встречающихся в клинической практике неврологических синдромах и распространенных заболеваниях нервной системы, помочь студенту овладеть навыками оказания первой медицинской помощи при неотложных неврологических состояниях, освоить основные принципы ухода за неврологическими больными и решить этические проблемы в общении с тяжелобольными, больными пожилого возраста, с родственниками больных.

И.П. Павлов говорил: “Медсестра должна иметь троякого рода квалификацию: научную

– для понимания болезни,
сердечную
– для понимания больного и сочувствия ему,
техническую
– для ухода за больным и выполнения медицинских манипуляций и
психологическую
– для умения быстро соориентироваться в любой самой сложной и непредвиденной ситуации».

Данное учебное пособие полностью соответствует квалификационной характеристике и учебному плану подготовки медицинских сестер с высшим образованием.

Неврология животных

Существует раздел неврологии, посвящённый нервным болезням животных. Одним из известных научных трудов в этой области является книга Е. Трапезова «Неврология домашних животных». Неврология домашних животных активно развилась в последние 10 лет, в связи с большей доступностью средств визуализации (МРТ, КТ) в ветеринарии. Созданы МРТ и КТ-атласы животных разных видов, преимущественно, собак и кошек. За рубежом активно проводятся исследования, разрабатываются методики лечения, уточняются неврологические диагнозы. В России развитие ветеринарной неврологии осложнено объективно — малой доступностью дорогостоящей аппаратуры, субъективно,- нежеланием многих специалистов признать наличие у животных неврологических заболеваний[3][4][5].

В последние годы, благодаря появлению новых методов исследования, стала развиваться отрасль, названная ветеринарной психоневрологией, исследующая системные взаимосвязи между деятельностью нервной системы как единого целого и другими органами и системами. Однако, доказательной основы «ветеринарная психоневрология» не имеет, ввиду объективной невозможности адекватной обратной связи с пациентом (опроса пациента).

Неврологическое обследование

Тесты предназначены для оценки внимания больного, его ориентировки во времени и пространстве, памяти, адекватной самооценки, суждений и способности к восприятию информации общего характера. Больному могут быть предложены числовые ряды с просьбой отмечать определенное число (проверка внимания).

Просят назвать свое имя, место нахождения, день недели и число. Фиксационную память и немедленное воспроизведение оценивают, определяя способность к повторению ряда чисел с сохранением их последовательности.

Кратковременную (оперативную) память оценивают по способности воспроизвести ряд понятий через определенные промежутки времени (например, 5 мин и 15 мин). Память на более отдаленные события оценивают по способности представить убедительную хронологическую историю собственного заболевания или биографии.

Воспроизведение обследуемым основных исторических событий и дат или основных текущих событий может помочь в оценке запаса общих знаний. Исследование речевой функции включает оценку спонтанной речи, способности называть предметы, повторять, читать, писать и понимать.

Важны также дополнительные тесты — оценка способности к рисованию и копированию, способности производить арифметические действия, интерпретировать пословицы или логические задачи, определять правую и левую стороны, называть и определять части тела.

Исследование черепных нервов

I черепной нерв

Поочередно закройте ноздри больного и примените слабые раздражители (мыло, зубная паста, кофе, лимонный экстракт), чтобы выяснить, может ли он различать запахи и правильно их идентифицировать.

II черепной нерв

Проверьте остроту зрения с коррекцией и без нее, используя таблицу для определения остроты зрения Snellen (на расстоянии) и оптотип Jaeger (перед глазами). Составьте карту полей зрения путем ориентировочного определения границ полей зрения в каждом квадранте для каждого глаза.

Лучший способ для этого: сесть лицом к пациенту на расстоянии 60-90 см, попросить его закрыть глаз ладонью, не нажимая при этом на глазное яблоко. Другой глаз должен быть открыт и фиксирован на переносице обследующего.

Небольшой предмет белого цвета (например, аппликатор, обернутый ватой) перемещают от периферии к центру поля зрения до тех пор, пока пациент не увидит его. Карту полей зрения пациента сравнивают с эталоном. Ориентировочная периметрия и кампиметрия позволяют установить границы небольших дефектов полей зрения.

Глазное дно исследуют офтальмоскопом, при этом следует описать цвет, размер, а также степень отека (набухания) и возвышен ния соска зрительного нерва.

Следует проверить размеры и соответствие норме сосудов сетчатки, наличие «феномена перекреста», возникающего за счет вдавления артерии в месте ее перекреста с расширенной веной, наличие кровоизлияний, экссудатов, аневризм и т.д. Определяют наличие патологической пигментации и других поражений на сетчатке, включая желтое пятно.

Ill, IV и VI черепные нервы

Опишите размер, соответствие норме и форму зрачков, их реакцию на свет (прямую и содружественную), а также конвергенцию глаз.

Обратите внимание на наличие или отсутствие птоза верхнего века с одной или с обеих сторон, запаздывание века при движении или ретракцию века.

Попросите обследуемого следить за вашим пальцем, перемещаемым в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскостях вправо и влево, когда глаз сперва находится в состоянии полного приведения, а затем — полного отведения.

Проверьте, нет ли ограничений движения глазных яблок в каких-либо направлениях, а также наличия регулярных ритмических непроизвольных подергиваний глаз (нистагм). Можно провести тест на быстрые произвольные ние-тагмоидные движения глазных яблок (saccades), а также на слежение (например, эйпальцем исследователя).

V черепной нерв

Пропальпируйте жевательные и височные мышцы (пациент при этом должен стиснуть зубы), проведите тесты на открывание челюсти, выдвижение ее вперед, боковое движение с преодолением сопротивления. Проверьте чувствительность кожи лица, а также корнеальные рефлексы путем легкого прикосновения к роговице кусочком ваты.

VII черепной нерв

Обратите внимание на асимметрию лица в покое и при движениях (спонтанные движения; эмоционально обусловленные движения, например, при смехе). Обследуемому предлагают поднять брови, наморщить лоб, зажмурить глаза, улыбнуться,

нахмуриться, надуть щеки, посвистеть, поджать губы, проверяют сокращение мышц подбородка. Особое внимание обратите на различие в силе сокращения верхних и нижних лицевых мышц.

Вкусовые ощущения на передних двух третях языка могут быть изменены в связи с поражением отрезка VII черепного нерва, расположенного проксимальнее барабанной струны.

Исследование вкуса на сладкое (сахар), соль, кислое (лимон) и горькое (хинин) проводят аппликатором, обернутым ватт’;, смоченной соответствующим раствором. Аппликатором прикасаются к латеральному краю высунутого языка пациента примерно посередине.

VIII черепной нерв

Проверьте способность пациента слышать звучащий камертон, щелчок пальцами, тиканье часов, шепотную речь. Остроту слуха оценивают на определенном расстоянии

и для каждого уха в отдельности.

Проверьте воздушное и костное проведение звука (прием Ринне) и латерализацию звука камертона, приложенного к середине лба пациента (прием Вебера). Точное количественное исследование остроты слуха требует проведения аудиометрии.

Не забудьте осмотреть барабанные перепонки.

IX и X черепные нервы

Осмотрите небо и язычок. Для этого больному предлагают произнести звук «э». Определите, нет ли свисания мягкого неба, симметрично ли расположен язычок. Определите позицию язычка и небных дуг в покое.

У некоторых лиц определяют чувствительность в области миндалин, задней стенки глотки и языка. Глоточный рвотный рефлекс проверяют, касаясь задней стенки глотки с обеих сторон тупым предметом (например, шпателем).

В некоторых случаях бывает необходим осмотр ых связок при помощи ларингоскопа.

XI черепной нерв

Проверьте способность поднимать плечи (трапециевидная мышца) и поворачивать голову в каждую сторону (грудиноключично-сосцевидная мышца) с преодолением сопротивления (обследующий препятствует выполнению этих движений).

XII черепной нерв

Проверьте размер и тонус языка. Необходимо отметить, нет ли атрофии, не отклоняется ли язык при высовывании от средней линии, нет ли тремора, дрожания или подергиваний языка.

Исследование двигательной активности

Мышечную силу последовательно определяют при основных движениях в каждом суставе (табл. 160-1). Результаты проверки активных движений следует записывать, используя оценочную шкалу (например, 0 — нет движения; 1 — подергивание или слабое сокращение, при котором отсутствует движение в суставе; 2 — движение в суставе есть, но невозможно преодоление тяжести конечности; 3 — есть

Рис, 160-1. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа). Задняя поверхность (названия

сверху вниз).

Рис. 160-2. Распределение кожной чувствительности (слева) и кожные зоны, иннервируемые отдельными нервами (справа).

Таблица 160-

1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

Таблица 160-1 Мышцы, осуществляющие движения в суставах

движение с преодолением тяжести конечности, но оно невозможно при оказании сопротивления; 4 — движение в суставе осуществляется при некотором сопротивлении обследующего; 5 — движение осуществляется в полную силу; можно ввести дополнительные градации внутри шкалы добавляя к результату знак (+) или (-).

Кроме того, обращают внимание на скорость движения, способность к быстрой смене сокращения мышцы ее расслаблением, наступление усталости при повторении движений. Следует проверить, нет ли потери объема и массы мышц (атрофия), а также непроизвольных патологических сокращений отдельных групп мышечных волокон (фасцикуляция).

Непроизвольные мышечные сокращения определяют в состоянии покоя, при сохранении определенной позы тела и активном произвольном движении.

Ритмические непроизвольные мышечные сокращения определяются термином «тремор», тогда как менее регулярные мышечные сокращения подпадают под понятия хореоатетоз, крупноразмашистый гиперкинез конечностей, мио-клонус и тик.

Рефлексы

Ниже перечислены обычно исследуемые важные рефлексы растяжения мышц, а также сегменты спинного мозга, в которых представлены их рефлекторные дуги: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча С56; рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча С67 8; карпорадиальный рефлекс С5 6; коленный (пателлярный, рефлекс с четырехглавой мышцы бедра, рефлекс Вестфаля, рефлекс Эрба) L234; ахиллов (пяточный) рефлекс L5, Sr Применяется следующая градационная шкала: 0 — отсутствие рефлекса, 1 — ослабленный рефлекс, 2 — норма, 3 — усиленный рефлекс (гиперактивный), 4 — усиленный рефлекс + клонус (повторные ритмические сокращения мышц при их повышенном растяжении). Подошвенный (плантарный) рефлекс вызывают с помощью тупого конца любого предмета, например, ручки неврологического молотка, ключа. Рефлекс исследуют, нанося штриховое раздражение на кожу наружного края подошвы (от пятки к основанию большого пальца стопы). Патологический рефлекс Бабинского — разгибание большого пальца стопы. В некоторых случаях это сопровождается разведением остальных пальцев стопы и сгибанием в голеностопном, коленном и бедренном суставах различной степени выраженности. (В норме — небольшое подошвенное сгибание большого пальца стопы.) Иногда важно проверить брюшные (абдоминальные) и анальный рефлексы, а также дополнительные рефлексы растяжения мышц.

Исследование чувствительности

В большинстве случаев достаточно исследовать болевую, тактильную, мышеч-но-суставную и вибрационную чувствительности каждой из четырех конечностей (рис. 160-1 и 160-2). Однако в ряде случаев требуется более детальное изучение.

У больных с поражениями мозга может наблюдаться изменение «дискриминационной чувствительности», например, нарушается способность различать два раздражителя при одновременном их воздействии, точно определять место воздействия раздражителя, различать уколы, наносимые одновременно на близком расстоянии (дискриминация двух точек), определять предметы при помощи осязания (стереогноз), оценивать тяжесть предмета, его текстуру, узнавать написанные на коже знаки и буквы (графестезия).

Координация и походка

Тесты на координацию движений: способность дотронуться кончиком указательного пальца до пальца обследующего (пальце-пальцевая проба), способность пяткой одной ноги провести по голени другой ноги от коленного сустава вниз (пяточ-но-коленная проба).

У некоторых больных полезны дополнительные тесты: рисование предметов в воздухе пальцем, точное сопоставление указательного пальца с большим (или с любым другим) пальцем руки.

Во всех случаях нужно проверить способность пациента стоять, сдвинув носки и пятки, с закрытыми глазами (поза Ромберга), пройти по прямой линии, ставя одну ногу впереди другой (тандем-походка), повернуться.

Источник: https://naromed.ru/med/nevrologya/nevrl_obsled.htm

Известные неврологи

См. также: Категория:Неврологи