Наследственные атаксии. Клинические формы, диагностика, принципы лечения и профилактика.

Что такое атаксия?

Атаксия происходит от греческого слова ἀταξία, означающего «нерегулярность» или «беспорядок», но при медицинском использовании термин описывает состояние, характеризующееся плохой координацией движений. Атаксия может вызвать непроизвольные движения глаз (нистагм), нарушение координации рук, трудности с мелкой моторикой (например, прием пищи или письма), затруднение речи и неустойчивую ходьбу. Это может заставить человека казаться «пьяным».

Пациенты с атаксией не могут ходить по прямой линии и имеют тенденцию сталкиваться с вещами. На продвинутых этапах им может понадобиться ходунки или даже инвалидная коляска. Пациенты также могут иметь проблемы со зрением из-за нарушений движения глаз. Повреждение или дегенерация в задней части мозга, называемая мозжечком, приводит к атаксии. Расстройство может также произойти из-за проблем с сенсорной системой (ненормальное восприятие положения части тела в пространстве) и вестибулярной системы (ненормальное равновесие). Невролог обычно различает два вида атаксии: моторную и сенсорную.

Причины развития болезни

Человек может получить атаксию Фридрейха лишь в том случае, когда оба его родителя являются носителями патологически измененного гена. Мутация проходит в длинном плече 9-й хромосомы, это и провоцирует патологии при образовании из митохондрий белка фратаксина, который играет роль «энергетических клеточных станций».

В митохондриях скапливается железо, которое затем окисляется. В организме происходит транспортировка кислорода. Во время нарушения синтеза железа, его объем в митохондриях значительно и резко увеличивается (приблизительно в десятки раз). Причем клеточное железо находится в пределах нормы, а количество цитозольного железа снижается.

Эти процессы приводят в работу гены, кодирующие фрагменты, которые отвечают за доставку железа — пермеаз и ферроксидаз. Таким образом, нарушается еще больше баланс внутриклеточного железа. Вследствие повышенной концентрации железа в клетке активируются радикалы, которые имеют повреждающее свойство и изнутри разрушают клетку. Наиболее уязвимыми клетками являются нейроны (тем более в волокнах периферических нервов, в спиномозжечковых трактах, боковом и заднем столбах спинного мозга).

С учетом степени мутации гена, отличают «классические» виды болезни и атипичные заболевания, так сказать доброкачественные синдромы, облегченные версии.

Наследственная атаксия Фридрейха — это наиболее распространенная среди всех видов атаксий.

Признаки и симптомы

Симптомы атаксии варьируются в зависимости от человека и типа расстройства. Скорость прогрессирования также варьируется. Симптомы могут ухудшаться медленно, в течение десятилетий — или быстро, в течение нескольких месяцев. Общие симптомы атаксии:

• недостаток координации;
• невнятная речь;
• проблемы с едой и глотанием;
• ухудшение мелкой моторики;
• трудность при ходьбе;
• аномалии походки;
• нарушения движения глаз;
• проблемы с сердцем.

Люди с атаксией часто требуют использования инвалидных колясок и ходунков, чтобы передвигаться.

Методы диагностики

Для диагностирования заболевания врач-невролог собирает семейный анамнез. Проводит неврологические тесты и функциональные пробы (проба Ромберга, ходьба в тандеме). Это позволяет увидеть картину симптомов детальнее.
Инструментальная диагностика включает:

• КТ, МРТ головного мозга;
• электронейромиографию;
• ЭЭГ;
• дуплексное сканирование сосудов головного мозга;
• биохимический и общий анализ крови;
• генетический анализ.

Невролог может направить на консультацию к отоларингологу и нейрохирургу при необходимости.

Причин и типы

Существует множество причин атаксии, но большинство из них можно отнести к категории спорадических (без конкретных причин), генетических (также называемых наследственными или семейными) или вторичных по отношению к медицинским заболеваниям, определенным лекарственным средствам или повреждению головного мозга.

Врожденные атаксии встречаются у детей, и они чаще всего обусловлены структурными нарушениями в мозге, которые возникают до или во время родов. К ним относятся церебральный паралич (часто связанный с повреждением головного мозга при рождении из-за недостатка кислорода или кровоснабжения), гидроцефалия (повышенное давление, вызванное закупоркой или накоплением спинномозговой жидкости), опухоли головного мозга и другие повреждения головного мозга.

Атаксия может возникать внезапно (острая), в течение нескольких недель (подострая) или медленно прогрессировать в течение месяцев или лет (хроническая). В острых случаях наиболее частой причиной является инсульт или кровоизлияние в мозжечок или вокруг него. Пациенты обычно имеют головную боль, рвоту, ригидность затылочных мышц или потерю сознания. У детей бактериальные или вирусные инфекции могут вызывать острую атаксию, которая обычно проходит со временем. У них развивается лихорадка, проблемы с ходьбой и невнятная речь в течение нескольких часов или дней, и они выздоравливают в течение нескольких недель. Подострое начало атаксии обычно наблюдается при паранеопластической дегенерации мозжечка. Это состояние, при котором рак молочной железы, легких, рак яичников или других областей тела вырабатывает антитела, которые влияют на мозжечок и вызывают расстройство.

LiveInternetLiveInternet

Cattus_13

все записи автора
Атакси́я
(греч. ἀταξία — беспорядок) — нарушение координации движений; одно из часто наблюдаемых расстройств моторики.

Выделяют атаксию статическую (нарушение равновесия при стоянии) и атаксию динамическую (дискоординацию при движениях).

Типы атаксий в клинической практике:

• сенситивная или заднестолбовая (атаксия при нарушении проводников глубокомышечной чувствительности);
• мозжечковая (атаксия при поражении мозжечка);
• вестибулярная (атаксия при поражении вестибулярного аппарата);
• корковая (атаксия при поражении коры лобной или височно-затылочной области).

Теперь по пунктам.

I. Сенситивная атаксия

— специфическое нарушение походки и координации движений. Возникает при нарушении мышечно-суставного чувства, которое, в свою очередь, может возникать при поражении:

• задних столбов спинного мозга (они представляют собой мощную систему волокон различного происхождения, у наземных млекопитающих в эволюции формируются в связи с развитием конечностей, когда возникает необходимость в тонком анализе информации от суставов и кожи, без которого невозможны ходьба, бег, прыжки, удержание равновесия и положения тела в пространстве.);
• спинальных нервов (передающих афферентацию от рецепторного аппарата конечностей);
• таламуса (принимающего в своей вентробазальной части аксоны нейронов проводящих путей);
• периферических нервов (при полинейропатии).

При поражении вышеуказанных образований человек перестаёт ощущать опору, что, при отсутствии зрительного контроля или в условиях недостаточного освещения, становится достаточно критичным для оценки положения и передвижения тела в пространстве. Походка становится «штампованной». Больной «штампует» каждый свой шаг, чтобы быть уверенным в нахождении стопы на твёрдой поверхности. (Схожее ощущение — если, поднимаясь по лестнице, думаете, что под ногой должна быть ступенька, делаете шаг и «проваливаетесь», впечатывая ногу в пол.)

II. Мозжечковая атаксия — обобщённый термин, указывающий на нарушение координации движений при повреждениях, заболеваниях мозжечка и его связей. Проявляется специфическими нарушениями походки (дисбазия мозжечковая), равновесия, дискоординации движений, нарушением плавности речи (мозжечковая дизартрия), различными видами мозжечкового тремора, гипотонией мышц, окуломоторной дисфункцией и, иногда, головокружением. В силу множества различного типа поражений мозжечка, клинического разнообразия описываемой симптоматики, единой классификации мозжечковой атаксии не создано по сей день. Для практикующего невролога удобна классификация, основанная на клинических признаках и особенностях течения атаксии, в значительной степени облегчающая диагностический поиск.

Атаксия с острым началом:

1. Сосудистые катастрофы, или объёмные образования с псевдоинсультным течением
2. Рассеяный склероз
3. Синдром Гийена-Барре
4. Постинфекционные церебеллиты и энцефалиты
5. Интоксикации (в т.ч. и лекарственные — препараты лития, барбитураты, дифенин)
6. Метаболические расстройства
7. Гипертермия
8. Обструктивная гидроцефалия

Атаксия с подострым началом (от одной до нескольких недель):

1. Абсцессы, опухоли и прочие объёмные процессы в мозжечке
2. Нормотензивная гидроцефалия
3. Токсические и метаболические расстройства (в т.ч. с нарушением питания и усвоения питательных веществ)
4. Паранеопластическая церебеллярная дегенерация
5. Рассеяный склероз

Хронические прогрессирующие атаксии:

1. Спиноцеребеллярные атаксии (с ранним началом)
2. Корковые церебеллярные атаксии
3. Мозжечковые атаксии с поздним началом, вовлечением ствола мозга и других частей нервной системы

Пароксизмальная эпизодическая атаксия

У детей: аутосомно-доминантная наследственная периодическая атаксия (двух типов, в зависимости от длительности приступов) и другие атаксии («болезнь кленового сиропа», болезнь Хартнупа, недостаточность пируватдегидрогеназы)

У взрослых эпизодическая атаксия обусловлена чаще транзиторными ишемическими атаками, лекарственными средствами, рассеяным склерозом, объёмным сдавлением в области большого затылочного отверстия, интермиттирующей обструкцией желудочковой системы

(подробнее обо всех типах мозжечковой атаксии можно почитать, например, у Голубева В.Л. и Вейна А.М. в фундаментальном труде «Неврологические синдромы», возможно, к описанию отдельных причин атаксии мы вернёмся впоследствии)

III. Вестибулярная атаксия

(или «лабиринтная», по некоторым авторам) — специфическое нарушение походки и координации движений, которое развивается при поражении одного из разделов вестибулярного аппарата — лабиринта, вестибулярного нерва, ядер в стволе мозга и коркового центра в височной доле мозга. Сама атаксия дополняется клинической картиной поражения вестибулярного аппарата: системным головокружением (пациенту кажется, что все окружающие его предметы движутся в одном направлении), при поворотах, при резких движениях головой или изменении положении тела, данное головокружение усиливается. В связи с этим пациент беспорядочно шатается или падает, а движения головой совершает с заметной осторожностью, которое сопровождается тошнотой и рвотой. Сюда же — горизонтальный нистагм и возможное нарушенеи слуха. Вестибулярная атаксия наблюдается при стволовых энцефалитах, заболеваниях уха, опухолях IV желудочка мозга, а также при синдроме Меньера. Фактически этот синдром можно считать определенным подтипом сенситивной атаксии. Пациенты с вестибулярной атаксией демонстрируют грубые нарушения ходьбы и стояния (вестибулярное нарушение равновесия), но без вовлечения конечностей и речи. При односторонних поражениях лабиринта значительно нарушена «фланговая походка» в сторону повреждения.

IV. Корковая атксия («лобная») — её развитие обусловлено поражением лобной доли мозга, вызванным дисфункцией лобно-мостомозжечковой системы. При лобной атаксии в максимальной степени страдает нога, контралатеральная пораженному полушарию мозжечка. При ходьбе наблюдается неустойчивость (в большей степени при поворотах), наклон или заваливание в сторону, ипсилатеральной (т.е. соответствующей, на той же стороне) пораженному полушарию. При тяжелых поражениях лобной доли пациенты вообще не могут ходить и стоять. Контроль зрения никак не сказывается на выраженности нарушений при ходьбе. Корковой атаксии свойственны и другие симптомы, характерные для поражения лобной доли — хватательный рефлекс, изменения психики, нарушение обоняния. Симптомокомплекс лобной атаксии весьма схож с мозжечковой атаксией. Основным отличием поражения мозжечка является доказательная гипотония в атактичной конечности. Частые причины лобной атаксии — нарушения мозгового кровообращения, абсцессы, опухоли.

Немного о диагностике.

Анамнез. Тщательно собранный анамнез составляет большую часть диагноза. По анамнестическим данным можно разделить развившуюся атаксию (см. классификацию выше) на острую, атаксию с подострым началом и хроническую, эпизодическую, отсюда диагностический поиск пойдёт уже по нозоологическим единицам. Сенситивная атаксия — проявляется при утрате зрительного контроля, это специфический признак. С вестибулярной атаксией тоже более-мене понятно, признаки поражения вестибулярного аппарата в сочетании с данными анамнеза, консультацией лор-врача (если затрудняетесь самостоятельно оценить поражение). В остальных случаях возникают трудности, и тогда у пациентов с атактическими расстройствами диагноз основывается в первую очередь на нейровизуализационных (КТ, МРТ) и нейрофизиологических (вызванные потенциалы, электронейромиография и др.) исследованиях, которые предоставляют данные о структурных и функциональных характеристиках центральной и периферической нервной системы. В большинстве случаев наследственных атаксий сегодня доступна верификация диагноза с помощью ДНК-анализа как для самих больных, так и для их клинически здоровых родственников из группы «риска». Для предотвращения новых случаев заболевания в этих семьях может проводиться медико-генетическое консультирование и пренатальная ДНК-диагностика. У пациентов со спорадическим вариантом атаксии необходим поиск всех возможных соматических расстройств, которые могут вызывать мозжечковую симптоматику (новообразования, эндокринные заболевания и др.). Атаксия может быть проявлением ряда метаболических заболеваний, поэтому следует проводить соответствующий биохимический скрининг.

В неврологическом статусе мы должны обращать внимание не только на координаторную сферу (В позе Ромберга устойчив или отклоняется вправо/влево/назад/вперед (с открытыми и закрытыми глазами). Выполнение пальценосовой пробы, коленно-пяточной пробы удовлетворительно или с интенционным тремором, м.б. мимопопадание. Проба на попадание в молоточек. Пробы на дисдиадохокинез, на дисметрию (проба опускания рук, пронационная проба, симптом обратного толчка — симптом Стюарта-Холмса). Скандированная речь. Походка с открытыми и закрытыми глазами.), данным неврологического статуса следует уделить пристальное внимание в целом — очаговые знаки, патологические симптомы — всё это в комплексе подтолкнёт нас к определению уровня поражения, а, впоследствии — к причине.

Кстати, чуть не забыл. Психогенная или истерическая атаксия являет собой причудливые изменения ходьбы: больной может двигаться как будто он конькобежец, ходить по ломаной линии, перекрещивать ноги при ходьбе или двигаться на выпрямленных ногах, словно на ходулях. Такого рода атаксия чаще идёт в сочетании с другими функциональными или даже некоторыми органическими нарушениями. Данный вид расстройства движений является исключительно функциональным, и суждение о психогенной атаксии уместно в случае, если объективное обследование и данные дополнительных методов не дают убедительного суждения о генезе заболевания. В случае функционального нарушения всегда обращаем внимание на следующие пункты:

• обилие и красочность описываемых жалоб (данный пункт характерен для всех «функциональных» пациентов, обусловлен личностными особенностями и значимостью заболевания для личности пациента)
• несоответствие обилия жалоб тяжести состояния пациента
• связь дебюта заболевания с психотравмирующей ситуацией (смерть или утрата значимого человека, неприятности на работе, значительные трудности в социальной сфере при которой уход в болезнь является, хоть и не осознанным, но «позитивным» выходом из трудной ситуации)
• зачастую — уникальная клиническая картина, обуславливающая трудности дифференциальной диагностики
• наличие у пациента среднего медицинского образования или места труда, связанного с медициной, в сочетании с личностными особенностями (стремлением «примерить болезнь» на себя)
• множественные госпитализации/обследования с большим количеством диагнозов (иногда — и с большим количеством оперативных вмешательств за короткий период
• «прекрасное равнодушие» — при всей «тяжести» описываемого пациент улыбатся или смеётся во время рассказа о своих злоключениях

Лечение

Из всех двигательных нарушений атаксия является одной из самых устойчивых к медицинской терапии. Клоназепам может помочь при треморе и проблемах с равновесием. Однако у него есть побочные эффекты, такие как седативное действие, усталость или потеря либидо и прочие. Были изучены и другие лекарства, такие как буспирон или 5-гидрокситриптофан, но не было показано, что они очень полезны. Фенитоин, противосудорожный препарат, полезен при некоторых эпизодических атаксиях. Ацетазоламид тоже полезен при некоторых редких формах эпизодических атаксий.

Пространство и мозжечок

Мозжечок — это небольшой орган, расположенный сзади, под затылочными долями головного мозга. Он небольшой по своим размерам. Однако именно он отвечает за скоординированную цепь необходимостей и последствий для выполнения тех или иных действий, как отдельных частей динамической цепочки, так и их совокупности.

Этот отдел мозга развивается в первый год жизни быстрее всех остальных, ведь дети именно в этот период учатся сидеть, стоять и ходить, использовать руки для захвата и удерживания предметов, учатся координировать свои действия в соответсвии с потребностью.

Мозжечок сам по себе — сложная система, состоящая из нескольких компонентов. Один из них имеет очень необычное название — червь. Отвечает он за равновесие тела, его тонус, позу, поддерживающие движения. Нарушения в работе данного отдела мозжечка ведут к синдрому, получившему назание мозжечковая атаксия. Статическая и динамическая формы такого нарушения зависят от проявления в движениях или покое. Будьте внимательны.

Прогноз

Прогноз заболевания может значительно варьироваться и в значительной степени зависит от типа расстройства. Некоторые типы могут оставаться относительно стабильными или даже улучшаться со временем, но большинство из них будет постепенно ухудшаться в течение многих лет.

Ожидаемая продолжительность жизни, как правило, короче, чем обычно, для людей с наследственной атаксией, хотя некоторые люди могут дожить до 50, 60 лет и старше. В более тяжелых случаях состояние может быть смертельным в детстве или в раннем взрослом возрасте.

Для приобретенной атаксии прогноз зависит от глубинной причины. Некоторые случаи могут улучшиться или остаться прежними, в то время как другие случаи могут постепенно ухудшаться со временем и сокращать продолжительность жизни.

Прогноз заболевания

Атаксии Фридрейха имеет неизбежно прогрессирующее течение, которое завершается смертью человека вследствие сердечной или дыхательной недостаточности. Половина больных людей не доживают до 40-45 лет. Отмечены случаи, когда пациенту удавалось дожить до 70 лет. Это может случиться с условием отсутствия сахарного диабета и заболеваний сердца. Поэтому по возможности необходимо избегать рождения детей, когда в семье отмечались случаи атаксии Фридрейха, а также не стоит заключать брак между родственниками.