Бихевиоральная психотерапия — прямая коррекция поведения

В современной психотерапии существует очень много направлений. Каждое из них имеет свою теоретическую и практическую базу, методики и последователей. В статье мы подробно разберём основы когнитивно-поведенческой терапии – одного из самых эффективных направлений на сегодняшний день. Оно зародилось в 60-х годах прошлого века на стыке когнитивной психологии и бихевиоризма. Основателем является Аарон Бек, американский психотерапевт и профессор психиатрии. Сегодня когнитивно-поведенческая терапия успешно применяется при лечении тревожных расстройств, панических атак, расстройств пищевого поведения, навязчивых состояний и других невротических состояний.

Когнитивная терапия

Основателем когнитивного подхода считают американского психотерапевта Аарона Бека, который предложил его для терапии эмоциональных расстройств. Существовавшие на тот момент способы терапии подразумевали, что причина расстройства кроется вне самого пациента, Бек же предложил искать эту причину внутри сознания. Когнитивная составляющая основана на суждении о том, что психологические проблемы человека могут быть вызваны его собственными мыслями. Это могут быть нелогичные, нерациональные суждения и убеждения человека о чём-либо, стереотипы его мышления, которые приводят к невозможности решения проблемы или же к её усугублению. В ходе когнитивной терапии клиент вырабатывает новые способы мышления, более подходящие к благоприятному разрешению ситуации. Человек в процессе терапии как бы переосмысливает собственное мышление. Благодаря формированию новых способов мышления меняется поведение клиента, в знакомых ситуациях он начинает действовать иначе, что способствует решению проблем, из которых раньше не находилось выхода. В основе когнитивной терапии лежат когнитивные модели психических расстройств или модели ситуаций, поведение человека в которых носит неадаптивный или разрушающий характер. Работа психолога и клиента в ходе терапии состоит в вычленении суждений, составляющих фундамент модели поведения, и в проверке их эффективности с последующим поиском наиболее подходящих принципов жизнедеятельности. Важным и характерным для когнитивной терапии является также её содержание, а именно проблемы «здесь и сейчас», то есть в процессе работы с психологом человек решает то, что беспокоит его в настоящем, в отличие, например, от психоаналитического подхода, в котором основная работа связана с анализом детства человека. Существует четыре основные задачи когнитивной психотерапии:

1. Исследование мыслей и чувств клиента;
2. Выявление негативных, дезадаптивных мыслей, ставших стереотипными;
3. Исследование аргументов, поддерживающих и опровергающих их;
4. Замена ошибочных суждений на более рациональные и адаптивные.

Бихевиоральная терапия

J. Wolpe (1958), вероятно, был одним из первых психотерапевтов, который начал лечение навязчивых состояний с помощью бихевиоральной терапии, в частности, предложив метод «остановки мыслей», характеризующийся прямой интервенцией, направленной на редукцию навязчивых мыслей. Данный метод представлял собой резкие, повторные «субвокальные» приказы (команды) остановки навязчивых мыслей, которые сам себе давал пациент, предварительно сознательно вызвав поток обсессий. В некоторых случаях команда «остановки мыслей» сопровождалась применением аверсивных (вызывающих отвращение или неприятные ощущения) стимулов, например, таких как удар фарадического тока, внезапный и резкий звук или усиление давления на эластичный манжет, фиксированный на запястья. Дальнейшие исследования показали, что эффективность метода «остановки — мыслей» зависит от большого количества, окружающих больного внешних факторов. P. Salkowskis et D. Westbrook (1989) отметили, что только 46% больных с обсессиями отметили урежение навязчивых состояний после бихевиоральной терапии и лишь 12% больных зафиксировали ослабление выраженности стресса, обусловленного появлением навязчивостей.

В середине 60-х годов ХХ столетия W. Mayer, проводя бихевиоральную терапию двух больных, страдающих от навязчивостей пытался так построить работу персонала клиники, чтобы последний внимательно следил за действиями этих пациентов и всеми способами удерживал их от выполнения навязчивых действий. В конечном итоге, автор предположил, что позитивный эффект от данных мероприятий, возможно, был связан с изменением поведения пациентов.

Согласно результатам исследования, посвященного оценке результативности бихевиоральная терапия (поведенческой психотерапии )обсессивно-компульсивного расстройства, проведенного A. Hansen et.al. (1992) ее эффективность зависит от нескольких факторов: интенсивности симптомов обсессивно-компульсивного расстройства; соответствия полученных результатов лечения предварительным ожиданиям пациента; степени выраженности критики по отношения к психотерапевту; характеру и силе тревоги, возникающей во время проведения экспозиционной терапии в домашних условиях; влияния близкого окружения больного на установку пациента к проведению полного курса психотерапии.

Современные требования к бихевиоральной терапии подразумевают, что она должна быть хорошо структурирована и включать в себя экспозиционную терапию и психотерапевтические техники, направленные на профилактику возникновения ритуалов и рецидивов навязчивостей.

Поведенческая терапия менее эффективна у тех больных, у которых отсутствуют ритуалы, но имеют место навязчивые мысли.

Современные методы нейровизуализации демонстрируют снижение метаболизма глюкозы в хвостатом ядре с параллельным уменьшением выраженности навязчивостей в процессе бихевиоральной терапии (Schwartz J., et. al., 1996).

Как обязательный элемент психотерапевтической помощи следует считать сессии семейной терапии.

В процессе когнитивно-бихевиоральной терапии от пациента нередко требуется проделать достаточно большой объем домашней работы.

Здесь часто приходиться преодолевать сопротивление больного, потому что одни домашние задания кажутся ему слишком простыми и бессмысленными, другие слишком сложными.

Особенно вызывают возражения домашние задания, требующие жесткого структурирования свободного времени.

«Погружение» в ситуации риска и предотвращение возникновения при этом ритуалов составляет существенный раздел домашней работы, направленный на закрепление результатов экспозиционной терапии. Отметим, что от того, насколько успешно было выполнено домашнее задание, зависит сценарий и качество последующего сеанса психотерапии. Домашнее задание предполагает самостоятельное, без психотерапевта, «погружение» пациента в те ситуации, в которых у него обычно возникают навязчивости. При этом больному необходимо контролировать стимулы, повышающие уровень тревоги, оценивать правильность своих мыслей и эмоций, обращать внимание на степень дискомфорта, выраженность потребности совершить тот или иной ритуал.

Если уровень тревоги резко возрастает, пациенту можно посоветовать перейти к подобной ситуации, чтобы убедиться, что он привык к разным ситуациям одного и того же типа. Это гарантирует, что пациент научится адаптироваться ко множеству пугающих ситуаций помимо той первой, в которую он пробует погрузиться.

Если больной занимался воображаемым погружением в ситуации или записывал на диктофон кольцо навязчивых мысли, ему следует посоветовать продолжать работать, как и раньше, повышая уровень сложности воображаемых сцен или записей, чтобы не останавливаться на достигнутых успехах.

При проведении бихевиоральной терапии обязательно посещение врачом больного на дому, для наблюдения за поведением последнего в домашних условиях, фиксации и преодоления вариантов избегающего поведения.

Если лечение амбулаторное, врач может провести несколько дополнительных сеансов дома у пациентов. Эти сеансы многие психотерапевты считают просто обязательными.

Врачу желательно предоставить пациенту конкретную информацию о навязчивых состояниях, дать ему рекомендации и инструкции, что следует и чего не следует делать в домашних условиях. Например, пациенту можно сказать, что он должен привести в беспорядок свой письменный стол и оставить его в таком виде на некоторое время. Выполнение таких инструкций может быть оставлено на усмотрение пациента или члена семьи, выполняющего роль ко-терапевта. Психотерапевт может также попросить пациента вести регулярные записи того, что происходит дома или снять свои ритуалы на видеокамеру, так как эта информация важна для отслеживания течения навязчивых состояний.

Традиционные техники познавательно-поведенческие терапии (бихевиоральная терапии) навязчивых состояний (McGinn L., Sanderson W., 1999)

1. Коррекция автоматических мыслей и ригидных суждений
2. Мониторинг навязчивостей и ритуалов
3. Экспозиция (в воображении и in vivo)
4. Мониторинг процедур экспозиции

Создается впечатление, что поведенческая терапия эффективнее при лечении навязчивых состояний, чем психическая релаксация и гипнотерапия и даже когнитивная терапия (разумеется, последнюю желательно сочетать с изменением структуры поведения пациента), причем групповая поведенческая терапия представляется более эффективной, чем групповая когнитивная терапия.

Эффект от поведенческой терапии обычно сохраняется на протяжении двух лет.

Ритуалы редуцируются при применении психотерапевтической техники, направленной на предупреждение ответной реакции в комбинации с экспозицией стимулов внешней среды, усиливающих выраженность навязчивых состояний. Многочисленные исследования подтверждают позитивный эффект поведенческой терапии при навязчивостях в плане влияния на нормализацию кортико-стриатно-таламических связей.

Техники бихевиоральной терапии, применявшиеся для терапии навязчивых состояний (расположены в порядке снижения эффективности)

1. Систематическая десенситизация (градуированная экспозиционная терапия) (Foa E., 1980).
2. Парадоксальная интенция (Freidman C., Silvers F., 1977)
3. «Остановка мыслей» (Сampbell L., 1973)
4. Аверсивные техники
5. Релаксация (Marks D., 1977).

Поведенческая терапия

Методы поведенческой терапии основаны на учениях об условных рефлексах русских ученых В. Бехтерева и И. Павлова, а также исследованиях американских психологов Д. Б. Уотсона и Б. Ф. Скиннера. На основе этих трудов впоследствии сформировалась теория бихевиоризма, которая говорит о том, что поведение человека во многом определяется тем, какая модель его поведения чаще подкрепляется извне. В основе поведенческого подхода лежит идея о том, что проблемы в жизни человека и возможные симптомы психических расстройств появляются из-за неверно сформированных навыков поведения. А значит, изменив их, выработав совместно с психологом полезные навыки, можно изменить и качество жизни клиента. К устоявшимся паттернам, то есть моделям поведения, относят также реакции со стороны гормональной и вегетативной систем, то есть организм конкретного человека отвечает на стресс определенным образом. В ходе терапии поведение человека изменяется при подкреплении желаемой модели и отсутствии подкрепления нежелательной, вследствие чего изменяются эмоциональные реакции человека, и стереотипы мышления становятся более адаптивными. Этот процесс осуществляется по определенному плану:

1. Оценка изначального состояния клиента и выявление ситуаций, в которых его поведение носит неадаптивный характер;
2. Составление списка проблем и градация их по тяжести, важности и степени эмоционального влияния;
3. Постепенная замена сложившихся стереотипов поведения на адаптивные;
4. Научение человека выявлять разрушающие паттерны поведения и самому с ними справляться.

Поведенческий подход по аналогии с когнитивным применялся для решения проблем и симптомов, беспокоящих человека непосредственно в настоящий момент. В чистом виде поведенческая терапия практически не используется для работы со взрослыми. В то же время при работе с детьми применяются многие техники из арсенала бихевиоризма. Например, можно выделить отдельное направление в коррекционной работе с особыми детьми (аутизм, РАС, умственная отсталость и другие особенности поведения) – АВА – прикладной анализ поведения. В современной практике используется когнитивно-поведенческая терапия, объединившая в себе подходы когнитивной и поведенческой терапий, которые до определенного этапа развития психологической науки существовали отдельно. Объединению подходов в 1980-х годах способствовали ученые А. Лазарус, М. Махони и Д. Мейхнбаум. Именно они дали научное обоснование новому психотерапевтическому направлению — когнитивно-поведенческой терапии. КПТ сочетает в себе методы и техники каждого направления и тем самым повышает эффективность психологической терапии, а также делает возможным лечение более широкого спектра расстройств.

Методы бихевиоральной психотерапии

Чаще всего используются оперантное научение и классический метод условных рефлексов, одинаково подходящий как людям, так и животным. Вот наиболее распространенные приемы:

1. Оперантное научение. За определенное действие полагается награда, например, обычный жетон. Его можно обменять на определенные привилегии. Например, почистить зубы — получить жетон. Такая система часто применяется в психиатрических лечебницах.
2. Классическое обусловливание. Человек знает, что когда загорается лампочка, он может получить удар током, если не уберет с нее руку.
3. Десенсибилизация. Сначала пациента учат расслабляться. Потом начинают постепенно расспрашивать о вещах, которые вызывают у него тревогу, совершая постепенное погружение. После этого стрессовая ситуация связывается с мышечным расслаблением и человек начинает испытывать гораздо меньшие переживания.
4. Аверсивное обусловливание. Допустим, человек страдает от ожирения и переедания. Он любит бургеры. Врач дает пациенту бургер, но к нему прикреплено просто устройство с батарейкой, которое при попытке укуса тут же дает разряд тока. Простой, но эффективный способ.

Это все основные методы, заставляющие рассматривать бихевиоральную психотерапию как эффективное направление, способствующее преодолению фобий у человека. В итоге он может самостоятельно справляться со своими страхами, благодаря заранее заложенным правильным поведенческим реакциям.

Преимущества КПТ

Когнитивно-поведенческий подход в психологической терапии имеет ряд преимуществ:

• Эффективность терапевтической работы, доказанная на примерах различных расстройств. Например, по данным исследования применения методов когнитивной терапии в лечении мигрени, эффективность составила 68%.
• Относительная краткосрочность терапии. Работа в когнитивно-поведенческом подходе длится 10-20 сессий.
• Фундамент в виде научной базы. Подход основан на конкретных научных представлениях различных наук: когнитивной психологии, психофизиологии, нейробиологии и пр.
• Понятная структура терапии. План терапии обсуждается с клиентом, работа ведется по нему и остается понятной для клиента.
• Терапия преследует конкретные цели. Цели и задачи терапии обсуждаются психологом и клиентом в начале терапии, работа направлена на наиболее интересующие сферы жизни человека в настоящий момент.
• Психолог становится партнером для клиента, в терапии исходит из его интересов, учитывая его мнение.
• Отсутствие иррацональных компонентов. Терапия основывается на конкретно существующих проблемах, суждениях, не затрагивая мировоззрение и религиозную сферу.
• Данная парадигма одной из немногих признана на уровне страховых компаний за рубежом (то есть расходы на психотерапию в ряде случаев покрываются медицинской страховкой).

Техники поведенческой психотерапии

Также стоит упомянуть некоторые отдельные, широко применимые в наше время техники поведенческой психотерапии. Они также во многом отличаются между собой не только подходом и общей формой, но также и эффективностью, актуальностью для какой-то определенной психологической проблемой и, конечно же, сложностью в их реализации.

Существует, например, так называемая техника «наводнения». По большому счету – это одна из многих методик в психиатрии, которая основывается на способности человеческого сознания и психики к сенсибилизации и десенсибилизации. Проше говоря, в основе техники «наводнения» лежит явление того, что при более-менее продолжительном воспроизведении определенной травмирующей ситуации, в сознании и психике индивида развивается своеобразное торможение, и чувствительность к данным условиям резко снижается.

Таким образом, пациент во время сеансов достаточно долгое время сталкивается со своим страхом, и даже пребывает в состоянии испуга до тех пор, пока само чувство страха не начнет притупляться. Конечно, в наше время разработано достаточно много вариаций этой техники, от банального рассказа до глубокого внушения и создания иллюзии травмирующей ситуации. Разумеется, стоит понимать, что столь серьезные влияния на психику не всегда могут пройти бесследно, поэтому некоторые из вариантов такого лечения, например, «иллюзия», весьма редко применяется на практике.

При каких диагнозах показана когнитивно-поведенческая терапия

КПТ является терапией выбора при многих психических расстройствах. К ним относят тревожные расстройства, шизофрению, некоторые разновидности депрессии, расстройства приёма пищи, зависимости, обсессивно-компульсивное расстройство, фобии, расстройства сна, асоциальное поведение и др. Кроме того, когнитивно-поведенческая терапия может быть применена при лечении хронических соматических или психосоматических заболеваний, таких как гипертония, астма.

Примеры упражнений КПТ

Когнитивные техники делятся на несколько групп. Упражнения первой группы направлены на выявление негативных установок. Например, ведение дневника мыслей с их последующей оценкой. Упражнения второй группы направлены на оспаривание выделенных установок. Например, человек может составить список «за» и «против» какой-то конкретной установки. Упражнения третьей группы направлены на коррекцию представлений. Например, методом повторения позитивной установки возможно ослабить влияние провоцирующего фактора и устранить дезадаптивный стереотип. Упражнения четвертой группы направлены на повышение эффективности терапии, например, выявление скрытых мотивов деструктивного поведения.

Для записи на консультацию специалиста позвоните по телефону или заполните форму заявки на сайте.

Также вы можете связаться с нами с помощью мессенджеров:
WhatsApp